 |
|
Гипертония почечнаяГипертония почечная - вторичная артериальная гипертония, обусловленная органическими заболеваниями почек. Выделяют почечную гипертонию, связанную с диффузными поражениями почек, и реноваскулярную гипертонию. Гипертония почечная, связанная с диффузными поражениями почек (почечно-паренхиматозная гипертония), чаще развивается при хроническом пиелонефрите, хроническом и остром гломерулонефрите, поражениях почек в связи с системными васкулитами (в первую очередь узелковым периартериитом, системной красной волчанкой), при диабетической нефропатии, поликистозе почек. Значительно реже гипертонический синдром наблюдается при тубулоинтерстициальных поражениях и при амилоидозе почек. Гипертонический синдром может впервые возникнуть как проявление ХПН; в стадии развернутой почечной недостаточности его частота достигает 80 -100%. Патогенез почечной гипертонии связывают с тремя основными механизмами:
При диффузных заболеваниях почек задержка натрия и воды в организме обусловлена снижением кровообращения в почках, величины клубочковой фильтрации и повышением реабсорбции натрия. Снижение экскреции почками натрия и воды приводит к гиперволемии, увеличению объема циркулирующей крови, повышению содержания натрия в сосудистой стенке с ее набуханием и повышением чувствительности к прессорным влияниям ангиотензина и катехоламинов. Этот механизм имеет основное значение в развитии гипертонии при остром гломерулонефрите, при ОПН и ХПН, при лечении гемодиализом. Активация ренин-ангиотензиновой системы при хронических заболеваниях почек наблюдается примерно в 20% случаев. Причина высокой активности ренин-ангиотензиновой системы заключается в снижении перфузии почек вследствие диффузного сужения артериол и междольковых артерий. Увеличение активности симпатико-адреналовой системы обусловлено нарушением экскреции гормонов и их активных метаболитов за счет нарушения выделительной функции почек. Гибель почечной паренхимы ведет к снижению выработки почкой депрессорных веществ (простагландинов и брадикинина), что наряду с потерей способности почек инактивировать вазопрессорные вещества способствует развитию гипертонии. Клиника почечной гипертонииКлиника почечной гипертонии при заболеваниях почек определяется степенью повышения АД, выраженностью поражения сердца и сосудов и исходным состоянием почек. При диффузных поражениях почек тяжесть гипертонического синдрома варьирует - от легкой лабильной гипертонии до злокачественного гипертонического синдрома. При лабильной гипертонии больные жалуются на быструю утомляемость, раздражительность, сердцебиение, реже головную боль. При злокачественном гипертоническом синдроме отмечают стойкое высокое диастолическое давление, выраженную ретинопатию (с очагами кровоизлияний, отеком диска зрительного нерва, плазморрагиями), нередко со снижением зрения вплоть до слепоты, гипертоническую энцефалопатию, сердечную недостаточность (вначале левожелудочковую, затем с застоем крови в большом круге кровообращения). При ХПН развитию сердечной недостаточности способствует анемия. Гипертонические кризы при заболеваниях почек встречаются сравнительно редко и проявляются резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения. По сравнению с гипертонической болезнью осложнения гипертонии (инсульт, инфаркт миокарда) при нефропатиях встречаются резке. Однако развитие гипертонического синдрома значительно ухудшает прогноз заболеваний почек. В гемодинамическом отношении почечно-паренхиматозные гипертонии неоднородны-выявляют как гиперкинетический циркуляторный синдром (с увеличенной работой сердца при нормальном или низком общем периферическом сопротивлении), так и злокачественный гипертонический синдром (со спазмом артериол и высоким общим периферическим сопротивлением). Ориентировочное представление о гемодинамическом варианте может дать измерение так называемого базального давления. При измерении АД дважды - в положении больного лежа и через 5 мин стояния- значительная разница между цифрами (более 20- 30 мм рт. ст.) свидетельствует скорее о гиперкинетическом варианте. Артериальная гипертония может быть ведущим клиническим признаком нефропатии (гипертонический вариант хронического гломерулонефрита); сочетание гипертонии с выраженным нефротическим синдромом характерно для смешанного или быстропрогрессирующего подострого гломерулонефрита. У больных хроническим пиелонефритом гипертонический синдром нередко протекает на фоне выраженной гипокалиемии, часто выявляется бактериурия. Злокачественная гипертония наиболее часто встречается у больных с системными заболеваниями - при узелковом периартериите и системной склеродермии. Диагноз почечной гипертонииВажное место в диагностике почечной гипертонии занимают инструментальные методы - экскреторная урография, радионуклидная ренография, сканирование почек. При дифференциальном диагнозе нефрогенной гипертонии и гипертонической болезни следует учитывать, что у больных с почечной гипертонией изменения мочи выявляются, как правило, до регистрации повышения АД, часто развивается отечный синдром, менее выражены вегето-невротические расстройства, течение гипертонии реже осложняется гипертоническими кризами, инфарктом миокарда, инсультом. В дифференциальной диагностике почечно-паренхиматозной и реноваскулярной гипертонии большое значение имеют данные инструментального исследования почек, исследование активности ренина крови в периферических венах и в почечных венах, проба с саралазином, а также аускультация околопупочной области. Tapeeвa И.Е. и др.
Дополнительная информация: |
