 |
|
Опыт применения препарата НорплантПроблема контрацепции приобрела в последнее время особую актуальность в связи с ранним началом половой жизни, желанием супружеских пар иметь не более 1-2-х детей, а также возрастанием роли контрацепции в предупреждении беременности у женщин с экстрагенитальной патологией. Большой интерес в последнее время вызывают пролонгированные препараты, обладающие высокой контрацептивной эффективностью, при этом особое внимание, по мнению специалистов, заслуживает Норплант. Уникальные свойства препарата-сохранение противозачаточного эффекта на протяжении пяти лет, высокая эффективность, приближающаяся к эффективности стерилизации, обратимость действия, т.е. быстрое восстановление фертильности после его отмены, поставили его на одно из первых мест по популярности во многих зарубежных странах.Однако, по ряду причин, в частности, в связи с недостатком информации о возможностях данного контрацептива частота его использования в нашей стране, по сравнению с другими методами регуляции рождаемости, низкая. Особое внимание привлекают вопросы о влиянии Норпланта на гормонально зависимые органы и его переносимость женщинами, т.е. наличие побочных реакций при его использовании. Так как срок использования Норпланта длительный (5 лет), в литературе мало сведений о восстановлении фертильности у женщин после удаления имплантантов, содержащих левоноргестрел. Несколько больше работ, в которых изучалось восстановление овуляции и способности к зачатию у применяющих левоноргестрел-содержащие внутриматочные средства. Тем не менее, основываясь на данных некоторых работ, можно заключить, что восстановление фертильности, после удаления Норпланта происходит достаточно легко и быстро. Высокая гестагенная, антигонадотропная и антиовуляторная активность левоноргестрела, основного действующего вещества Норпланта, позволяет осуществлять действие на различных уровнях репродуктивной системы и при его использовании в той или иной степени временно ингибируются все функции, осуществляющие репродуктивные процессы в организме. Одним из клинических проявлений гормональных эффектов левоноргестрела, в частности его действие на эндометрий, являются наблюдаемые у некоторых женщин, использующих Норплант, различные нарушения менструального цикла.
Материал и методы исследованияС учетом противопоказаний к применению гормональной контрацепции отобрано 100 женщин, нуждающихся в длительной контрацепции, которым, по их согласию, был имплантирован Норплант в течение первых пяти дней менструального цикла. Всем пациенткам для подтверждения двухфазного менструального цикла проведено обследование по тестам функциональной диагностики и определение уровня прогестерона в крови во вторую фазу цикла. 1 -ю группу составили 50 пациенток от 20 до 34 лет, 2-ю - женщины от 35 до 45 лет.Использовали как общеклинические, так и специальные методы обследования: УЗИ молочных желез, бесконтрастная маммография в двух проекциях (по показаниям), УЗИ гениталий, морфологическое исследование аспирата из полости матки, биопсия эндометрия (по показаниям), гистероскопия, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование влагалищных мазков, биопсия шейки матки с последующим морфологическим исследованием биоптата. Обследование проводилось перед имплантацией и после нее через 1, 3, 6, 9, 12 мес. и далее каждые 6 мес. Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики на ЭВМ "Hewlett-Packard" - 9825А, текст программы был составлен на языке HPL.
Результаты исследованияВ 1-й группе пациенток нарушения менструального цикла в виде умеренных кровянистых выделений из половых путей, той или иной продолжительности в первый год использования Норпланта наблюдались у 42 (84%) пациенток. К концу 1-го года аменорея развилась у 6 (12%). Во 2-й группе нарушения менструального цикла выявлены у 38 женщин (76%). Развитие аменореи отмечено у 35 (70%). За три года применения отказались от данного метода контрацепции в 1 -й группе 8 (16%), во 2-й - 5 (10%). Наиболее частая причина отказа - ациклические и длительные менструальноподобные выделения и аменорея.Гиперпластические процессы молочных желез перед имплантацией выявлены у 13 из 50 (26%) пациенток 1-й группы (9 - железисто-фиброзная мастопатия, 4 - фиброзно-кистозная мастопатия). Во 2-й группе из 21 женщины (42%) у 12 - фиброзно-кистозная мастопатия, у 9 - железисто-фиброзная мастопатия. У 66 женщин с неизмененными молочными железами (в обеих группах) состояние их в течение всего периода наблюдения не имело тенденции к изменению. Улучшение клинической картины наблюдалось у большинства женщин с гиперпластическими процессами молочных желез через 12 месяцев контрацепции. Помимо уменьшения или полного исчезновения болевых ощущений и напряжения в молочных железах, на рентгенограммах определялось снижение плотности железистого и фиброзного компонента за счет уменьшения участков гиперплазированной ткани. Всем пациенткам, принимающим участие в исследовании, перед имплантацией проведено УЗИ гениталий аппаратом ALOKA-500 с вагинальным датчиком. В случае выявления патологических процессов эндометрия или подозрения на них для подтверждения диагноза проводилось цитологическое исследование аспирата из полости матки (аспират взят на 25-26-й день менструального цикла). Активно пролиферирующие клетки эндометрия в комплексных железистоподобных структурах выявлены в 1-й группе у 17 женщин, во 2-й группе у 34 женщин. В процессе контрацепции повторное исследование проведено через 6 месяцев от момента имплантации. У большинства пациенток (28 в 1-й гр., 32 во 2-й гр.) независимо от исходного состояния эндометрия отмечалось прекращение секреторных преобразований, что связано с выраженным гестагенным и антипролиферативным действием Норпланта на слизистую тела матки (результаты морфологического исследования аспирата из полости матки у всех 100 пациенток). Через 24 месяца от начала использования данного контрацептива по результатам УЗИ: отражение эндометрия на эхограммаху пациенток с медикаментозной аменореей было линейным, при сохраненном ритме кровянистых выделений М-эхо соответствовало нормативным значениям. Двум пациенткам 1-й группы через 3 года после использования препарата проведена гистероскопия в связи с длительными обильными кровянистыми выделениями (более 3-х недель). Патологии со стороны эндометрия не выявлено. Норплант удален по желанию пациенток, так как кровянистые выделения создавали дискомфорт. Хотя имеются единичные сообщения о том, что под влиянием синтетических прогестинов в эпителии влагалищной части шейки матки могут развиваться различные патологические процессы (эктопии, лейкоплакии, дисплазии различной степени тяжести), в данном исследовании за три года подобных наблюдений не было. Среди 100 пациенток выявлено 29 (58%) в 1-й гр. и 14 (28%) во 2-й группе женщин с псевдоэрозией шейки матки, эктропионом слизистой оболочки канала шейки матки, лейкоплакией влагалищной части шейки матки. Перед началом исследования всем женщинам проведена расширенная кольпоскопия с применением 3% раствора уксусной кислоты и пробой Шиллера с последующим цитологическим исследованием мазков. В 1-й гр. из 29 пациенток с патологией шейки матки диагностированно: у 24 - эктопия влагалищной части шейки матки, у 3 - лейкоплакия влагалищной части шейки матки, у 2 - эктропион (выворот) слизистой оболочки канала шейки матки вследствие родовой травмы. Во 2-й группе из 14 женщин с патологией шейки матки: у 8 - эктопия, у 5 - лейкоплакия влагалищной части шейки матки, у 1 - эктропион слизистой оболочки канала шейки матки. При плановом обследовании через 6 месяцев после имплантации ни в одном наблюдении не было отмечено прогрессирование патологического процесса (по данным цитологического исследования). Среди женщин с эктопией в обеих группах из 32 случаев в 17(56,2%) отмечена эпителизация шейки матки многослойным плоским эпителием различной степени выраженности, уменьшение размеров эктопии, а в 6 (18,7%) случаях-полная эпителизация влагалищной части шейки матки. Женщинам с лейкоплакией и эктропионом слизистой оболочки шейки матки проведено хирургическое лечение на фоне прогестиновой контрацепции. За два года наблюдений после лечения рецидивов не отмечено.
ОбсуждениеПроведенный анализ и представленные данные свидетельствуют о высокой контрацептивной активности Норпланта (за три года наблюдений не зарегистрировано ни одного случая беременности), о регрессе гиперпластических процессов эндометрия, диффузных гиперплазии молочных желез под воздействием Норпланта. В 56,2 % случаев отмечена эпителизация псевдоэрозии шейки матки многослойным плоским эпителием в период применения Норпланта, но мы не можем утверждать, что это произошло под воздействием контрацептива. Необходимо отметить, что нарушение менструальной функции в виде длительных менструаций или аменореи в обеих группах произошли у большей половины пациенток. Вместе с тем, несмотря на нарушения цикла у большинства женщин общее состояние не изменилось и не снижало приемлемости препарата. Длительные менструации чаще наблюдались в 1-й группе - 84 %, во 2-й группе - 76 %. Развитие аменореи быстрее наступало во 2-й группе - 70 %, в 1-й - 12 %, к концу первого года наблюдений. Отказ от данного метода контрацепции за три года чаще зарегистрирован у женщин до 35 лет. Наиболее распространенная причина - ацикличность и длительность менструальнопо-добных выделений.Е.В.ГOГAЕBА Контрацепция подробнее...
Дополнительная информация: |
