 |
|
Течение острой недостаточности почек, проявления, клиническая картинаКлиника острой недостаточности почек делится на четыре периода:
Продолжительность первого периода (24-36 ч, редко больше) зависит от этиологического фактора, а последующих - от глубины поражения почек и степени изменений в других органах и системах. Врачи "скорой помощи" чаще всего оказывают помощь больным в первый период острой недостаточности почек. Клинические проявления его при разных формах острой недостаточности почек различны. Так, шоковая почка, развивающаяся при синдроме длительного раздавливания, ожогах, профузных кровотечениях, после тяжелых операций (особенно на почках, желчных путях, поджелудочной железе, желудке, кишках, сердце, легких и др.) вначале проявляется острой сосудистой недостаточностью (шок, коллапс), анемией, а при наличии перитонита и поражения печени - также эндогенной интоксикацией. При внебольничном аборте развитию острой недостаточности почек предшествует тяжелый анаэробный сепсис с желтухой, обусловленной массивным внутрисосудистым гемолизом и поражением печени. Острой недостаточности почек, возникшей в результате нарушения водно-электролитного равновесия (дегидратации, значительной потере натрия, хлора, калия), предшествуют неукротимая рвота, профузный понос, возникающие в результате того или иного заболевания (язвенный стеноз привратника, опухоль, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит и др.), которые и определяют особенности симптоматологии в первый период. При отравлении солями тяжелых металлов преобладают тяжелые поражения органов пищеварения (эрозивный стоматит, эзофагит, гастрит, колит). При отравлении четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном наиболее ранними симптомами, предшествующими анурии, являются желтуха, заторможенность. Уже в начальный период необходимо измерять количество выделенной за сутки мочи, производить ежедневные анализы ее, чтобы как можно раньше заметить снижение диуреза и относительной плотности, появление в ней белка, цилиндров, а иногда и эритроцитов. Наиболее характерным признаком второго периода острой недостаточности почек является полное прекращение диуреза или резкое снижение его (до 50-100 мл в сутки). В некоторых случаях количество суточной мочи равно 300-500 мл, но концентрация мочевины и других конечных продуктов белкового метаболизма в ней резко уменьшается. Часты жалобы на тупую боль в поясничной области. При исследовании мочи выявляют протеинурию (1 г и больше белка в сутки), эритроцитурию, лейкоцитурию, цилиндрурию. При острой недостаточности почек возможно поражение органов пищеварения, что наблюдается и в случаях, когда причиной ее не являются яды, обладающие прижигающим действием. Нередко развивается стоматит, гастрит с более или менее выраженной секреторной и моторной недостаточностью. Отсутствует аппетит, сравнительно часто наблюдаются тошнота, отрыжка, икота, рвота, запор или понос, вздутие живота, болезненность, а иногда и напряжение его при пальпации; эти симптомы могут наблюдаться и при отсутствии перитонита. Доказательством является исчезновение "псевдоперитонеального синдрома" после сеанса гемодиализа. Сравнительно часто наблюдаются кровотечения из желудка и кишок, обусловленные эрозивным гастритом, колитом или образованием трофических язв желудка и кишок. Поэтому в настоящее время рекомендуется систематическое гастрофиброскопическое наблюдение за этими больными. Артериальное давление обычно пониженное или нормальное, при длительной анурии может повышаться. Тоны сердца иногда слегка приглушены, а при выраженной анемии усилены. Систолический шум над верхушкой и основанием обычно связан с малокровием. Изменения ЭКГ обусловлены главным образом электролитными нарушениями. Перикардит наблюдается редко. Патогномоничным симптомом является гипохромная анемия, обычно значительно выраженная. Количество лейкоцитов (20-30)*1000000000/л и больше. В формуле преобладают нейтрофильные гранулоциты со сдвигом влево. Однако эти изменения возможны и при отсутствии инфекционных осложнений. Рентгенологически определяется картина "уремического легкого" (легочно-плеврального отека) с характерными прикорневыми тенями в виде "бабочки". Нередко присоединяется бронхопневмония, иногда тромбоэмболия с инфарктом легкого. Возможна некоторая заторможенность, но сознание обычно сохранено. Иногда развивается психоз по типу острого делириозного состояния, чаще у больных алкоголизмом. Уровень мочевины особенно быстро повышается в первые 3-5 дней анурии, достигая 25,0-33,0 ммоль/л и больше. Дальнейшее увеличение его при продолжающейся анурии происходит относительно медленно, и лишь при присоединении пневмонии, инфекции мочевых путей возникают довольно крутые подъемы азотемии. Строгого параллелизма между концентрацией мочевины в крови и тяжестью состояния больного не наблюдается. Оно в значительно большей степени определяется состоянием кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Наблюдается ацидоз (иногда снижение рН крови, уменьшение щелочного резерва). Имеют место внеклеточная гипергидратация с гипоосмией, снижение содержания в крови натрия, кальция, хлора, гидрокарбонатов и повышение содержания калия, магния, сульфатов и фосфатов. Особенно большое значение для оценки тяжести больного имеют гипермагниемия и гиперкалиемия. С последней связано тяжелое поражение миокарда (высокие, заостренные зубцы Т, снижение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях, удлинение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости). После гемодиализа эти изменения в значительной степени нормализуются. Бывают случаи острой недостаточности почек при нормальном содержании калия и гипокалиемии, обусловленной значительной потерей калия через пищеварительный аппарат (рвота, понос, частые промывания желудка и кишок). Продолжительность второго периода - от нескольких дней до нескольких недель. Третий период - период восстановления диуреза. Количество выделяемой мочи чаще повышается постепенно и вначале не превышает 2 л (фаза начального диуреза), но, в конце концов, достигает 3 ли более в сутки (фаза полиурии). Реже полиурия сразу же следует за анурией. Относительная плотность мочи низкая, концентрация мочевины в ней и суточное выделение последней в течение нескольких дней уменьшено. В осадке белок, цилиндры, много эритроцитов, лейкоцитов, клеток почечного эпителия. Уровень остаточного азота крови в первые дни восстановления диуреза не только не снижается, но у ряда больных даже повышается. Усугубляются также электролитные нарушения. Правда, гиперкалиемия, гипермагниемия и гипёргидратация обычно исчезают и могут смениться снижением концентрации калия и магния в крови значительно ниже нормы, что в сочетании с гипогидратацией приводит к поражениям сердечно-сосудистой, нервной, мышечной и других систем организма. Не уменьшается также анемия. В связи с этим в период восстановления диуреза больной также нуждается в медицинской помощи, как в период анурии. В период выздоровления концентрация мочевины в крови, количество выделяемой мочи, концентрация в ней мочевины, а также концентрация электролитов и щелочной резерв крови нормализуются. Осадок мочи также постепенно нормализуется. Однако почеченый плазмоток, клубочковая фильтрация, кровь восстанавливаются лишь через несколько месяцев, а иногда через 1-2 года и позже. Следует указать, что в этот период часто присоединяется вторичная инфекция мочевых путей даже у больных, которые не подвергались катетеризации. Она отличается значительным упорством и поддается лечению лишь тогда, когда восстановление функции почек позволяет создать в моче действенную концентрацию антибиотиков и химиопрепаратов. Проф. А.И. Грицюк «Течение острой недостаточности почек, проявления, клиническая картина» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
