Главная » Неотложные состояния » Течение ТЭЛА, признаки

Течение ТЭЛА, признаки

Клиническая картина, формы ТЭЛА

В связи с тем, что острота клинической картины ТЭЛА зависит прежде всего от локализации процесса, различают тромбоэмболии основного ствола и главных ветвей легочной артерии, тромбоэмболии средних и мелких ветвей легочной артерии.

П.М. Злочевский предлагает клинико-анатомическую классификацию ТЭЛА, в большей степени отвечающую современным требованиям клиники. В ее основу положен сравнительно точный суммарный учет величины легочно-сосудистой обтурации в процентном выражении. Расчет делается на основе известных гемодинамических исчислений, согласно которым бассейн правой легочной артерии составляет 55 %, а каждая из нижнедолевых ветвей - 20-25 % малого круга кровообращения. Выделяют следующие клинико-анатомические формы тромбоэмболической обтурации:

1. сверхмассивную (стволовую) в пределах 75-100%;
2. массивную - 45-75%;
3. немассивную (долевую) - 15-45%;
4. мелкую - менее 15%;
5. мельчайшую (микрососудистую).

Если больной сразу не погибает от ТЭЛА, формируется инфаркт легких. Это происходит по меньшей мере через 24 ч после обтурации легочного сосуда; полное его развитие длится до 5-7 сут, затем начинается организация краевых областей. Инфаркт легкого может закончиться мелкими ателектазами (у 30 % больных); плевритом (почти у 35% больных); пневмонией (в среднем у 90% больных); абсцедированием и эмпиемой (у 5-10 % больных).

Клиническая картина ТЭЛА чрезвычайно многообразна. Существующие классификации ТЭЛА мало удовлетворяют клиницистов, так как в них часто используется субъективный принцип отсчета времени от начала клинических проявлений до наступления летального исхода.

П. М. Злочевский приводит одну из таких классификаций, в которой различают следующие клинические формы:

1. молниеносную (или синкопальную);
2. острую (быструю), с наступлением смерти в течение нескольких десятков минут;
3. подострую (замедленную), с наступлением смерти через несколько часов и даже дней;
4. хроническую, когда в течение нескольких месяцев или лет прогрессирует правожелудочковая недостаточность;
5. рецидивирующую, или хроническую рецидивирующую, с ремиссиями различной продолжительности и многократными рецидивами;
6. стертую, или малую.

Автор указывает, что приведенную классификацию можно использовать для характеристики клинического течения тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей; при этом достаточно выделения лишь трех основных вариантов - острого, подострого и рецидивирующего.

Острое течение (у 30-35 % больных) сопряжено с крупной или массивной тромбоэмболией, в части случаев завершается молниеносным или быстрым летальным исходом. При этом на фоне предшествующего полного благополучия развиваются такие симптомы, как острая (кинжальная) боль за грудиной, сочетающаяся с резкой одышкой и цианозом; явления коллапса с одновременным вздутием шейных вен (повышение венозного давления) и возможным быстрым набуханием и болезненностью печени; усиленная пульсация во втором и третьем межреберьях слева, появление акцента 2-го тона над легочной артерией с систолическим, а иногда и диастолическим шумами; ритм галопа у мечевидного отростка.

Подострое течение (у 45-50 % больных) связано, как правило, с нарастающим легочным тромбозом, наслаивающимся на первоначально мелкие или крупные тромбоэмболы и обусловленным нередко запоздалым и неадекватным лечением, и проявляется прогрессирующей дыхательной и правожелудочковой недостаточностью, симптомами плевропневмонии и частым кровохарканьем.

Рецидивирующее течение (у 15-25 % больных) отличается повторными, до 2-5 раз и более, острыми приступами, почти всегда вследствие мелкий тромбоэмболии, чаще с благоприятным исходом. Рецидивы могут протекать под маской кратковременных обмороков, приступов одышки, необъяснимой лихорадки, атипичной стенокардии, пневмонии, сухого плеврита.

Следует иметь в виду, что даже малые, порой "субклинические" тромбоэмболии, проявляющиеся внезапной, хотя и небольшой болью при дыхании, ограниченным плевритом, быстро проходящим приступом учащенного дыхания и тахикардией, приступом небольшого коллаптоидного состояния, служат нередко предвестником грозной, часто фатальной тромбоэмболии.

В диагностике ТЭЛА большое значение должно придаваться обследованию венозной системы. В наблюдениях П. М. Злочевского первоисточник тромбообразования в венозной системе был выявлен в 92 % случаев. Автор, имеющий наибольшее число (700) наблюдений ТЭЛА, приводит следующую частоту (в убывающих величинах) и разнообразие клинических симптомов при этом осложнении: одышка (93%), тахикардия (85%), повышение температуры (78%), цианоз (72%), болевой синдром (68%), акцент 2-го тона над легочной артерией (62%), кашель (61 %), хрипы в легких (59%), коллапс (58%), аллергические проявления (57 %), набухание шейных вен (52 %), шум трения плевры (51%), кровохарканье (38%), страх смерти (31%), набухание печени (30%), нарушения сердечного ритма (24%), церебральные нарушения (23 %), систолический шум над легочной артерией (21 %), рвота (21 %), бронхоспазм (10%), непроизвольное мочеиспускание и дефекация (7%), отек легких (3,5%), брадипноэ (3%).

Наиболее закономерными признаками ТЭЛА, независимо от особенностей клинического течения, являются одышка, цианоз, коллапс и кровохарканье (особенно при сочетании их с симптомами плевропневмонии). Коллапс, одышка и ангинозный приступ со страхом смерти наиболее характерны для острого начала заболевания. Подострое течение чаще начинается с признаков плевропневмонии и кровохарканья; Рецидивирующее течение отличается повторными приступами внезапной одышки и кратковременного коллапса. Прогностически неблагоприятны, кроме остроты развития симптомов, нарушения сердечного ритма, брадипноэ, отек легких, а также непроизвольная дефекация. Имеет место определенная зависимость клинических проявлений ТЭЛА от нозологической формы основного заболевания. Так, острое течение осложнения отмечается обычно при инфаркте миокарда; подострое - при сердечной декомпенсации, тяжелой церебрососудистой патологии и злокачественных новообразованиях, рецидивирующее - при частых обострениях хронического тромбофлебита нижних конечностей. Острое течение нередко наблюдается у больных в послеоперационный период.

Н.С. Чекнева сгруппировала многообразные общемозговые и очаговые неврологические нарушения при ТЭЛА в следующие синдромы:

1. психомоторного возбуждения;
2. менингеальный;
3. очагового поражения головного мозга;
4. очагового поражения спинного мозга;
5. эпилептиформный;
6. полиневритический;
7. "декомпенсации старого очага".

Одышка при ТЭЛА, возникая с самого начала осложнения, протекает, как "тихая" одышка (без шумного дыхания, форсированных движений грудной клетки и т.д.). Лишь у части больных, как правило, на фоне предшествующих заболеваний, одышка может носить экспираторный бронхоспастический характер с жестким дыханием и сухими хрипами в легких. Частота дыханий в одну минуту бывает различной (в среднем 30, иногда достигает 72).

Столь же постоянно, как одышка, при ТЭЛА наблюдается тахикардия с частотой сердечных евкращений от 90 до 160 в 1 мин. Среди нарушений ритма превалирует экстр асистолия, хотя возможна и мерцательная аритмия. Нередко наблюдается несоответствие между интенсивностью одышки и тахикардии и общим состоянием больного.

Выраженный цианоз обычно бывает при массивной ТЭЛА, при сверхмассивной (стволовой) ТЭЛА он наиболее резко выражен, вплоть до чугунного цвета. Чаще же доминирует не цианоз, а бледность кожи (она приобретает пепельный оттенок). Если бывает цианоз, то он выявляется обычно на фоне более или менее выраженной бледности (пепельно-серая окраска кожи). В основном выражен акроцианоз, особенно ногтей.

Боль за грудиной и в области грудной клетки может быть разнообразного характера, а не только типа кинжальной и псевдокоронарной. Ее отсутствие еще не свидетельствует об отсутствии ТЭЛА. Гораздо реже болевой синдром встречается у больных с выраженной хронической недостаточностью кровообращения. Боль может быть и плеврального происхождения, тогда она связана с дыханием, а при аускультации легких выслушивается шум трения плевры. Наконец, боль может локализоваться в правом подреберье, сопровождаться парезом кишок, ложноположительными симптомами раздражения брюшины и т. д. (за счет правостороннего диафрагмального плеврита или острого набухания печени, отека стенки и ложа желчного пузыря).

Следует особо подчеркнуть сочетание при ТЭЛА коллаптоидного состояния с повышением венозного давления, что проявляется, с одной стороны, малым пульсом, а с другой,- набуханием шейных вен. При этом артериальное давление снижается дважды: первый раз рефлекторно еще до возникновения болевого синдрома (снижение давления держится не более 15 мин) и второй раз вследствие значительной обтурации легочного сосудистого русла.

Чем длительнее коллапс и чем выше венозное давление, тем обычно более массивна ТЭЛА.

Развивающийся после ТЭЛА инфаркт легкого протекает обычно по типу плевропневмонии. Характерны боль в грудной клетке при дыхании на стороне повреждения, кашель, кровохарканье, повышение температуры тела. При осмотре обнаруживается отставание при дыхании той половины грудной клетки, где развился инфаркт, уменьшение экскурсии легкого. При перкуссии регистрируется притупление перкуторного звука. Так как к инфаркту очень часто присоединяется пневмония (тромбоинфарктная) и экссудативный плеврит, перкуторный звук может быть тупым. В зависимости от того, имеется ли только инфильтрация легочной ткани или также экссудат в плевральной полости, пальпаторные и аускультативные данные носят различный характер.

В первом случае в месте поражения усилены голосовое дрожание и бронхофония, дыхание бронхиальное (или с бронхиальным оттенком) с большим или меньшим количеством звучных влажных (обычно мелкопузырчатых, так как альвеолы заполнены экссудатом) хрипов; во втором случае в месте притупления перкуторного звука голосовое дрожание и бронхофония ослаблены, дыхание ослаблено или не выслушивается, у верхней границы экссудата дыхание бронхиальное, могут быть влажные (в основном мелкопузырчатые) хрипы. При отсутствии экссудата в месте развившегося инфаркта легкого выслушивается шум трения плевры. Все же односторонний экссудативный плеврит (серозно-фиброзный или геморрагический), возникающий в конце 1-2-й недели заболевания,- весьма частое осложнение инфаркта легкого.

Следует иметь в виду, что такая клиническая картина наблюдается далеко не всегда и может не сразу выявиться. Инфаркт легкого небольшой протяженности не проявляется явной тупостью и бронхиальным дыханием. Характерные для плевропневмонии ознобы и высокая температура при инфаркте легких выражены в значительно меньшей степени.

При инфаркте легких легочная ткань пропитана кровью, в связи с чем он получил название геморрагического инфаркта. Вследствие гемолиза, а возможно также за счет поражения печени (застой и даже некрозы в печени) при нем может наблюдаться умеренная желтушность кожных покровов.

Проф. А.И. Грицюк

«Течение ТЭЛА, признаки» – раздел Неотложные состояния

Дополнительная информация:

• Что такое тромбоэмболия легочной артерии, причины возникновения ТЭЛА
• Лабораторные исследования при ТЭЛА
• Вся информация по этому вопросу