Главная » Неотложные состояния » Что такое тромбоэмболия легочной артерии, причины возникновения ТЭЛА

Что такое тромбоэмболия легочной артерии, причины возникновения ТЭЛА

ТЭЛА - это закупорка ствола, крупных ветвей или мелких разветвлений легочной артерии, чаще всего тромботическими массами, приводящая к развитию гипертензии малого круга кровообращения и легочного сердца.

Этиология и патогенез ТЭЛА

Причиной ТЭЛА являются прежде всего сердечно-сосудистые заболевания, в основном (если учитывать случаи не только в терапевтической, но и в хирургической клинике) возникающие при них первичный тромботический процесс в венах, значительно реже - тромбоз правых полостей сердца и еще реже - местное тромбообразование в сосудах легких. П. М. Злочевский указывает следующие факторы, предрасполагающие к развитию периферического флеботромбоза или тромбофлебита с возможным последующим развитием ТЭЛА: пожилой возраст, хроническая сердечно-сосудистая или церебрососудистая патология, хирургические вмешательства (практически любые), послеродовой период, костные травмы, злокачественные новообразования (почти у 32 % больных), структурные (врожденные или приобретенные) нарушения венозной стенки, длительная иммобилизация конечности.

В терапевтической и хирургической клиниках ТЭЛА обнаруживается примерно одинаково часто. В терапевтической клинике она обычно возникает при сердечной недостаточности различной этиологии, инфаркте миокарда, хронических неспецифических заболеваниях легких и в ряде случаев при сахарном диабете, лимфогранулематозе, циррозе печени, амилоидозе, сифилитическом мезаортите, генерализованном сепсисе, злокачественных новообразованиях.

Частота ТЭЛА по мере прогрессирования хронической сердечно-сосудистой недостаточности резко увеличивается.

ТЭЛА может возникать как эмболия из отдаленных участков сосудистой системы, прежде всего тромбатическими массами, и как местный тромбоз. В клинике четко провести грань между ними практически не удается, в связи с чем пользуются чаще всего термином "тромбоэмболия".

При ТЭЛА развивается (или усугубляется имевшая место ранее) гипертония малого круга кровообращения, в результате которой формируется легочное сердце или усиливаются его признаки, если оно было .раньше. При массивной ТЭЛА возникает острое легочное сердце (развитие в течение минут, часов), при менее массивных и мелких ТЭЛА - подострое легочное сердце (развитие в течение дней, недель) и при повторных ТЭЛА - хроническое легочное сердце (развитие в течение месяцев и нескольких лет).

Легочное сердце - это дилатация и (или) гипертрофия правого сердца, возникшая в результате гипертензии малого круга кровообращения, развившейся вследствие заболеваний легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов. Форма легочного сердца, связанная с поражением сосудов легких, называется васкулярной. Таким образом, ТЭЛА принадлежит к васкулярной форме легочного сердца.

В патогенезе гипертонии малого круга кровообращения обычно выделяют два основных фактора; увеличение минутного объема крови в 3 раза и более и сужение на 2/3 сосудистого русла. Однако на самом деле, в том числе и при ТЭЛА, чаще всего участвуют оба механизма, причем каждый из них может быть выражен в меньшей, чем приведено, степени. Механическая обтурация, как известно, усугубляется рефлекторно-спастической реакцией легочных сосудов. П.М. Злочевский указывает на следующие рефлексы, имеющие основное значение в патогенезе развития легочной гипертензии и острого легочного сердца при ТЭЛА:

1. внутрилегочный вазовазальный, приводящий к диффузному сужению прекапилляров, а также бронхолегочных артерио-венозных анастомозов;
2. легочно-сердечный с мгновенной остановкой сердца или замедлением сердечного ритма;
3. легочно-сосудистый рефлекс Парина со снижением давления в большом круге кровообращения.

Определенное значение имеет также нарушение обмена серотонина, гистамина и катехоламинов, поступающих в кровоток при острых стрессовых ситуациях, болевом синдроме и разрушении легочной ткани. В развитии гемодинамических и респираторных расстройств могут принимать участие кининовая система и простагландины (особенно F2). В острый период ТЭЛА закономерно возникают нарушения диффузии газов, артериальная гипоксемия и альвеолярная гиповентиляция.

Все перечисленные факторы обусловливают в конечном итоге повышение легочного сосудистого сопротивления и на фоне увеличения минутного объема правого желудочка и усиления кровотока способствуют возникновению легочной гипертензии. Прямым следствием острой гипертензии малого круга кровообращения является перегрузка правых отделов сердца (синдром острого легочного сердца). Правый желудочек увеличивается в объеме обычно за короткое время; при нарастающей перегрузке развивается его недостаточность. Подострые формы ТЭЛА в части случаев сопровождаются гипертрофией правого желудочка.

При ТЭЛА резко ухудшается деятельность сердца. Это связано с рядом причин:

1. при возникновении гипертензии малого круга кровообращения на неподготовленный гипертрофией правый желудочек приходится непосильная нагрузка;
2. наблюдаемое при этом снижение притока к левому сердцу приводит к снижению систолического выброса, уменьшению давления в аорте и ухудшению коронарного кровообращения;
3. уменьшение перепада артерио-венозного давления в связи с повышением давления в правых отделах сердца приводит к ретроградному застою и ухудшению кровоснабжения сердца;
4. развивающаяся гипоксемия еще в большей степени усугубляет нарушение сердечной деятельности;
5. рефлекторное сужение бронхов ухудшает вентиляцию легких и усиливает гипоксемию.

Следует учитывать, что ТЭЛА часто развивается на фоне предшествующей стабильной гипертензии малого круга кровообращения у лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердца и органов дыхания (митральный стеноз, хронические пневмонии и т. д.). Это накладывает определенный отпечаток на патогенез и клинику ТЭЛА.

Проф. А.И. Грицюк

«Что такое тромбоэмболия легочной артерии, причины возникновения ТЭЛА» – раздел Неотложные состояния

Дополнительная информация:

• Прогноз при внутрисердечном тромбозе, профилактика внутрисердечного тромбоза
• Течение ТЭЛА, признаки
• Вся информация по этому вопросу