 |
|
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности, методы леченияЛечение острой дыхательной недостаточности или острой легочно-сердечной недостаточности, прежде всего, должно быть направлено на нормализацию газового обмена в легких. Для достижения этой цели необходимо восстановить бронхиальную проходимость, нормализовать дыхательную экскурсию грудной клетки, восстановить физиологическое соответствие альвеолярной вентиляции альвеолярно-капиллярному кровотоку, а также эффективному расправлению легочной ткани в местах ателектазов. Дифференцированный выбор лечебных мероприятий определяется причиной дыхательной недостаточности. Как известно, в бессознательном состоянии наиболее частой причиной непроходимости дыхательных путей является западание корня языка и мягкого нёба, поэтому для временного предотвращения этого больного укладывают на правый бок. Гораздо эффективнее интубация с помощью специальной трубки с уплотняющей манжеткой, которая обеспечивает проходимость дыхательных путей, а также защищает от стекания слизи в бронхи или аспирации пищи. При помощи такой трубки можно периодически очищать бронхиальное дерево, а также производить искусственную вентиляцию легких. Метод .интубации в большинстве случаев позволяет избежать трахеотомии. Во время интубации конец трубки должен находиться в месте бифуркации трахеи. Сразу после интубации производят аускультацию легких. Отсутствие дыхательного шума над соответствующим легочным полем свидетельствует о введении трубки в один из, бронхов; в таких случаях нужно срочно под контролем рентгена придать трубке правильное положение во избежание ателектаза легкого. По мнению большинства исследователей, трахеальная трубка должна оставаться в трахее не более 48 ч, хотя допустимо продолжение интубации в течение 3 сут. Однако при тяжелом течении инфекции дыхательных путей, необходимости искусственной вентиляции более 3- 4 сут продолжительная интубация нецелесообразна. Широкое внедрение интубации в клиническую практику значительно сузило показания к проведению трахеотомии. Ее осуществляют обычно в случае невозможности интубации в связи с тяжелым повреждением лица или гортани. При проведении респираторной реанимации на трахеотомическую трубку надевают уплотняющую манжетку. Интубированные больные нуждаются в тщательном уходе (периодический туалет бронхиального дерева, увлажнение воздуха) для профилактики инфекции и пролежней в трахее. Для увлажнения воздуха используют различные приспособления, позволяющие обогревать и увлажнять воздух перед его поступлением в трахею. В тех случаях, когда больные с трахеальной трубкой не нуждаются в аппаратной вентиляции и дышат воздухом, используется так называемый искусственный нос - увлажняющее приспособление, накладываемое на внешний край трахеальной трубки. Однако эти приспособления увеличивают дыхательное сопротивление. Для увлажнения вдыхаемого воздуха можно также периодически впрыскивать изотонический раствор натрия хлорида через стерильный полиэтиленовый катетер, введенный в выпускное отверстие трахеальной трубки. Туалет бронхиального дерева производят в стерильных условиях с помощью гладких и мягких катетеров. При введении катетеров в соответствующий бронх голову поворачивают в противоположную сторону, т. е. при введении катетера в левый бронх голову больного следует повернуть вправо. Однократное отсасывание должно продолжаться не более 15-20 с во избежание нарастания гипоксии. Обычно содержимое бронхов отсасывают не чаще одного раза в час. Перед отсасыванием необходима тщательная санация полости рта в положении больного на боку. Отхождению накопившегося секрета в мелких бронхах способствует похлопывание по грудной клетке после предварительно произведенных с помощью аппарата нескольких глубоких вдохов. При лобарном ателектазе больного укладывают таким образом, чтобы ателектазированная часть легкого находилась в самом нижнем положении для введения через катетер в соответствующий бронх 10 мл 2,5 % раствора натрия бикарбоната. Затем введенный раствор с разжиженной мокротой отсасывают. Санация бронхиального дерева всегда сопряжена с опасностью вторичного инфицирования, особенно если интубация произведена с опозданием. Вместе с тем у больных с интубационной или трахеотомической трубкой необходимо ежедневно проводить бактериологическое исследование секрета, получаемого из трахеи и бронхов, с целью определения чувствительности бактериальной флоры к соответствующим антибиотикам. Недостаточная эффективность туалета бронхиального дерева наблюдается в тех случаях, когда нарушение бронхиальной проходимости обусловлено и поддерживается воспалительным отеком и спазмом бронхиол, иногда резко усиливающимися под влиянием парентерального введения антибиотиков или рентгеноконтрастных средств. В подобных случаях необходима немедленная интубация для осуществления механического дыхания под высоким давлением в сочетании с внутривенным введением норадреналина или адреналина. Однако введение катехоламинов может вызвать фибрилляцию желудочков, для устранения которой нужна срочная дефибрилляция. К общим лечебным мероприятиям при острой дыхательной недостаточности относится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При этом легкие наполняются обогащенным кислородом воздухом, который вдувается в легкие, а не засасывается ими, как при спонтанном дыхании. Изменение механики дыхания естественно влечет за собой формирование несколько измененного соотношения альвеолярной вентиляции и альвеолярно-капиллярной перфузии. Если у спонтанно дышащего человека отрицательное давление в грудной клетке во время вдоха способствует увеличению венозного притока к правым отделам сердца, то во время механического вдоха возникает положительное давление, затрудняющее приток крови из полых вен к сердцу. В результате может значительно снизиться минутный объем крови; в таких случаях необходима перфузия кровезаменителей. Поэтому при проведении ИВЛ опасно использовать барбитураты и бета-адренергические блокаторы, под влиянием которых снижается тонус вен. ИВЛ характеризуется высоким давлением при вдохе, удлинением времени вдоха и сокращением времени выдоха, ухудшением венозного притока крови к правой половине сердца. Следовательно, при заболеваниях, избирательно увеличивающих сопротивление дыхательных путей, более рационально редкое дыхание с возможно продолжительными фазами вдоха и выдоха. Положительное давление, создаваемое респиратором у входа дыхательных путей, начинает постепенно уменьшаться по ходу тока воздуха и на уровне альвеол составляет около 25% исходного давления. Однако и это давление на стенку альвеол ухудшает кровоток в легочных капиллярах обратно пропорционально давлению в легочной артерии. Наиболее простыми методами искусственной вентиляции легких являются дыхание по методу рот ко рту или с помощью ручного аппарата Амбу через маску. Эти методы обычно используются до введения трахеальной трубки и непригодны для продолжительной вентиляции. В то же время вентиляция с помощью ручного аппарата Амбу через трахеальную трубку является основным методом искусственной вентиляции легких в случае развития острой дыхательной недостаточности. При необходимости более продолжительной механической вентиляции трахеальную трубку соединяют с механическим респиратором типа РО-3, РО-5 и др. Контролируемое дыхание в заданном респиратором режиме показано в тех случаях, когда естественное дыхание резко замедлено или вообще не может обеспечить необходимый газовый обмен в легких. Подобные состояния острой дыхательной недостаточности могут наблюдаться в случаях тяжелой миастении, при комах церебрального происхождения или в результате отравления снотворными средствами. При обширных переломах ребер и грудины, сопровождающихся парадоксальным движением грудной клетки, когда нужно устранить отрицательное давление в грудной клетке, также используется контролируемое дыхание после предварительного выключения собственного дыхания больного с помощью препаратов, угнетающих функцию дыхательного центра. При проведении ИВЛ давление на вдохе не должно превышать 15 см вод. ст. (1,5 кПа), а концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе - 40 %. Механическое дыхание целесообразно применять при таких патологических состояниях, как воспалительная инфильтрация, ателектазы, отек легких, послешоковая или посттравматическая острая дыхательная недостаточность и др. В случаях угрозы острой дыхательной недостаточности у больных, находящихся в бессознательном состоянии, контролируемое дыхание начинают сразу после интубации под общим наркозом в сочетании с релаксантами. У больных с острой дыхательной недостаточностью, сопровождающейся тахипноэ более 30 в 1 мин, ИВЛ затруднена из-за невозможности обеспечения удовлетворительной синхронизации респиратора с высокой частотой дыхания. В таких случаях для устранения дефицита кислорода и избытка углекислого газа можно использовать ручной аппарат Амбу в течение нескольких минут. После замедления дыхания в результате устранения гипоксии и гиперкапнии можно переключиться на аппаратное дыхание. Если тахипноэ обусловлено высокой температурой, для замедления дыхательного ритма нужно снизить температуру тела больного и ввести ему литическую смесь или средства, замедляющие ритм дыхания (морфина гидрохлорид по 0,002-0,01 г внутривенно, дегидробензперидол по 0,005-0,01 г внутривенно, диазепам по 0,005-0,01 г внутривенно и др.). Выраженное тахипноэ, развившееся на фоне предшествующего нормального ритма дыхания, поддерживаемого респиратором, свидетельствует о недостаточной эффективности ИВЛ. Это может быть обусловлено отсутствием герметизации интубационной трубки в трахее или ее соединений с респиратором, частичной непроходимостью трубки, повышением сопротивления в дыхательных путях (ателектаз, отек легких или их воспалительная инфильтрация), а также метаболическим ацидозом. В последнем случае для нормализации ритма дыхания нужно возместить дефицит бикарбонатов в плазме. При рецидивирующих приступах судорог для эффективной механической вентиляции следует использовать миорелаксанты (сколин, листенон, Д-тубокурарин и др.). Поскольку возникающий при этом паралич дыхательных мышц полностью исключает возможность спонтанного дыхания, пока продолжается действие миорелаксантов, необходимо проводить механическую вентиляцию ручным аппаратом Амбу или респиратором. Сколин по 0,05-0,1 г вводят внутривенно, его действие продолжается 3-5 мин. При повторном введении могут развиться брадикар-дия и асистолия. Введение Д-тубокурарина по 0,025-0,03 г внутримышечно или внутривенно парализует скелетные мышцы на 25-30 мин. Для поддержания эффекта инъекции повторяют каждые 1-2 ч, хотя при этом существует опасность прогрессирующей гипотонии. Для прекращения действия Д-тубокурарина можно ввести неостигмин (0,5- 2 мг) с атропином. Перед аппаратной вентиляцией легких для кратковременной миорелаксации на период интубации вводят сколин в сочетании со снотворными средствами. Если сознание у больного сохранено, для ослабления рефлекторных позывов к отхаркиванию необходимо ввести литическую смесь. При осуществлении аппаратного дыхания возможны гиповентиляция или гипервентиляция. В случае резкого снижения рСО2 (менее 25 мм рт. ст.- 3,3 кПа) может развиться выраженная гипотония с нарушением мозгового кровотока и комой. Поэтому вентиляция должна проводиться под газометрическим контролем артериальной крови. При продолжительной механической вентиляции существует опасность инфицирования дыхательных путей. Поэтому очень важно строго соблюдать условия стерильности и своевременно с учетом характера микробной флоры (по данным бактериологического исследования секрета из бронхов) назначать соответствующее антибактериальное лечение. Слишком высокое давление на вдохе при значительном удлинении его фазы может привести к нарастающему уменьшению минутного объема крови; в таких случаях необходимы инфузионное восполнение жидкостями сосудистого русла и регулирование механического дыхания. Эффективным средством лечения острой дыхательной недостаточности является оксигенотерапия. Парциальное давление кислорода (рО2) в альвеолах зависит от количества находящегося в них углекислого газа и может быть определено по формуле. В нормальных физиологических условиях рО2 в артериальной крови составляет 104 мм рт. ст. (13,9 кПа), а в венозной, поступающей в легочные капилляры,- около 40 мм рт. ст. (5,3 кПа). Следовательно, градиент рO2 между альвеолярным воздухом и венозной кровью равен около 64 мм рт. ст. (8,6 кПа). В оттекающей от легких крови содержится около 19,4 об.% кислорода, что соответствует 97,5 % его насыщенности. При дыхании воздухом, обогащенным кислородом, уменьшается или ликвидируется гипоксемия, развившаяся в результате дыхательной недостаточности. Поэтому для лечения острой дыхательной недостаточности используется оксигенотерапия, хотя она не может улучшить бронхиальную проходимость или вентиляцию легких. С этой целью следует применять воздушную смесь с содержанием кислорода не более 50%, так как продолжительное вдыхание смеси, содержащей 70 % кислорода, приводит к повреждению легких, а также создает опасность развития ателектазов. Однако в процессе проведения реанимационных мероприятий по поводу асистолии или в случаях обширного выключения дыхательного плацдарма легких из сферы вентиляции при сохраняющейся гемоперфузии необходимо вводить смеси, содержащие более 50 % кислорода. При этом важно учитывать, что достигаемое с помощью кислородотерапии повышение концентрации кислорода в крови не прямо пропорционально увеличению уровня рО2. Уровень парциального давления определяется количеством растворенного в плазме кислорода. Значительно увеличить концентрацию кислорода в плазме удается лишь методом гипербарической оксигенотерапии, которая из-за сложности оборудования не нашла широкого применения. Достигаемое при оксигенотерапии уменьшение гипоксемии устраняет дополнительный дыхательный стимул, оказывающий влияние на дыхательный центр. Поэтому в случае гипоксемии, сочетающейся с высоким уровнем рСО2, оксигенотерапия может привести к снижению вентиляции. Оксигенотерапию в условиях интенсивной медицинской помощи больным острой дыхательной недостаточностью или острой легочно-сердечной недостаточностью (ОЛСН) можно проводить с помощью носового катетера - тонкого резинового (пластмассового) стерильного катетера, смазанного стерильной анестетической пастой и соединенного посредством редуктора и промывной склянки с кислородным баллоном. Катетер вводят через носовые ходы в глотку на такую глубину, чтобы его конец выступал за край мягкого нёба (ориентировочно на глубину, равную расстоянию от носовых ходов до уха больного). Хотя точно определить концентрацию вдыхаемого при этом способе кислорода невозможно, все же считается, что при расходе 3-4 л/мин кислорода его концентрация во вдыхаемой смеси достигает 30-55 %. При поверхностном введении катетера лишь в верхние носовые ходы эффективность оксигенотерапии уменьшается, а при вдыхании кислорода через рот результаты сомнительны. При проведении оксигенотерапии с помощью специальных масок концентрацию кислорода можно довести до 50-70 %. Наиболее эффективным методом использования кислорода с лечебной целью является аппаратное дыхание с помощью респираторов разного типа (РО-3, РО-5 и др.). Проф. А.И. Грицюк «Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности, методы лечения» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
