 |
|
Некроз кортикальныйНекроз кортикальный (симметричный некроз коры почек) - омертвение коры почек. Наиболее характерен для патологии различных сроков беременности (криминальные аборты, отслойка плаценты, послеродовая ОПН), сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, а также для интоксикации гликолями. Значительно реже кортикальный некроз осложняет другие интоксикации (кадмием, фосфором, змеиным ядом), дегидратацию (при холере, пищевой токсикоинфекции), шок, тропическую малярию, панкреонекроз, системные васкулиты, склеродермию. Патогенез кортикального некрозаПатогенез кортикального некроза обусловлен почечной внутрисосудистой коагуляцией, благоприятными условиями для которой являются подавление фибринолиза, активности ретикулоэндотелиальной системы, поступление в кровь тромбопластина, трипсина. Пусковыми механизмами нередко служат эндотоксический шок с перераспределением почечного кровотока, поражение эндотелия почечных артерий и артериол (нефротоксинами, иммунными комплексами). В целом патогенез и клинические проявления кортикального некроза сближаются с гемолитически-уремическим синдромом. Начальная стадия кортикального некроза характеризуется внутригломерулярным отложением фибрина с последующим распространенным тромбозом гломерулярных капилляров, афферентных артериол и выраженной эндотелиальной пролиферацией (тромбартериит). Вначале некротизируются эпителий извитых канальцев, затем корковые клубочки и сосуды. Характерны быстрое (через 3-4 нед) сморщивание и кальцинация некротизированных участков коры (нефрокальциноз). Клиника кортикального некрозаКлиника кортикального некроза определяется характером внутрисосудистой коагуляции (диссеминированная или локальная-почечная) и выраженностью кортикального некроза (тотальный, очаговый). Начальными симптомами кортикального некроза при беременности, васкулитах являются микроангиопатическая Гемолитическая анемия, быстрое снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена в крови (признаки потребления). При криминальном аборте, грамотрицательном сепсисе кортикальный некроз развивается вследствие эндотоксического шока особенно остро. Поражение почек проявляется болями в пояснице, макрогематурией, протеинурией (нередко высокой, неселективного типа), олигурией. При тотальном кортикальном некрозе олигурия быстро переходит в необратимую анурию. АД нормально или умеренно повышено. При диссеминированной внутрисосудистой коагуляции выражены явления геморрагического диатеза, часто развиваются некрозы в гипофизе, надпочечниках, мозге, печени, поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт с соответствующей симптоматикой. Диагноз кортикального некрозаВызывает трудности разграничение кортикального некроза с острым канальцевым некрозом, инфарктом почки, гемоглобинурий-ным нефрозом. Кортикальному некрозу в отличие от каналь-цевого некроза (прогностически более благоприятного) свойственна макрогематурия, более выраженная протеинурия, потеря с мочой не только натрия, но и калия, высокая относительная плотность мочи в дебюте заболевания, гипераминотрансфераземия. Диагностическое значение имеют быстрое уменьшение размеров почек и кальциноз коры, обнаруживаемые при ультразвуковом сканировании и компьютерной томографии, а также биопсия почки. При кортикальном некрозе в отличие от инфаркта почки (по данным радионуклидной и рентгеноконтрастной ангиографии, ультразвуковой допплерографии) крупные почечные артерии проходимы, обнаруживают сужение междолевых артерий, ишемию коркового слоя почки, полнокровие вен. При криминальном аборте причиной ОПН, помимо кортикального некроза, часто бывает гемоглобинурийньш нефроз (при анаэробной инфекции матки), проявляющийся гемоглобинурией, массивным внутрисосудистым гемолизом с желтухой и симптомами тяжелой интоксикации. Лечение кортикального некроза.На ранней стадии кортикального некроза оправдана комплексная терапия, включающая гепарин, антитромбин III, дипиридамол, обменные переливания нативной или свежезамороженной донорской плазмы. При отсутствии эффекта применяется хронический гемодиализ или трансплантация почки. Профилактика кортикального некроза заключается в ранней диагностике внутрисосудистой коагуляции, предупреждении эндотоксического шока, активном раннем лечении интоксикаций Прогноз кортикального некроза неблагоприятен при тотальном кортикальном некрозе: развивается необратимая уремия. При очаговом кортикальном некрозе возможно частичное восстановление фильтрационной функции, нередко присоединяется тяжелая (часто злокачественная) артериальная гипертония. Tapeeвa И.Е. и др. Дополнительная информация: |
