Главная » Хирургия » Бактериальный эндокардит, клинический случай

Бактериальный эндокардит, клинический случай

Хотим еще раз продемонстрировать всю сложностью работы терапевта при пограничных состояниях. Ниже описан сложный клинический случай бактериального эндокардита.

Больная X., 62 лет, поступила в клинику с жалобами на периодическое повышение температуры до 38-40 С без озноба и потливости, снижающуюся после приема аспирина, слабость, отсутствие аппетита, неопределенные болевые ощущения в животе, нарушение стула.

Заболела 2 недели тому назад, остро. Появились тошнота, рвота, боли в правой половине живота, повышение температуры. В течение этих 2-х недель на дому получала спазмолитические и сульфаниламидные препараты. Присоединился кашель и была направлена в районную больницу с диагнозом "Правосторонняя пневмония, септическое течение". Проведенное в течение 10 дней лечение антибиотиками оказалось неэффективным. При осмотре состояние тяжелое. Больная вялая, адинамична. Температура 36,8. Кожные покровы бледные. В легких - дыхание везикулярное, справа в нижних отделах несколько ослабленное. Сердце - границы равномерно расширены, на верхушке и в т. Боткина выслушивается грубый систолический шум. Пульс ритмичный, 86-100 в мин, удовлетворительного наполнения. Язык суховат, несколько обложен беловато-серым налетом. Живот мягкий, определяется умеренная болезненность в правом подреберье. Печень мягкая, болезненная, выступает на 2 см из под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Высказано предположение о наличии бактериального эндокардита с нарушением кровообращения. По поводу болей в животе на консультацию приглашен хирург.

Заключение хирурга - данных за острую хирургическую патологию нет.

После посева крови на чувствительность внутривенно назначены антибиотики.

Анализ крови: лейк. - 8,7 х 1000000000, ю-2%, п/я-11%, сегм.- 74%, лимф.-10%; моин- 3%, СОЭ - 60 мм/час, выявляется токсогенная зернистость лейкоцитов. Эр.- 3,3 х 1000000000000, Нb-1,28 ммоль/л, СРП - (+++), сиаловые кислоты - 0,480 ед. опт. пл.

Состояние больной, несмотря на внутривенное введение больших доз антибиотиков, не улучшалось. На ЭКГ - рубцовые изменения на задней стенке миокарда. ФКГ - выявляется систолический шум, относительная недостаточность митрального клапана. Рентгеноскопия органов грудной клетки: легкие без очаговых и инфильтративных изменений; сердце - границы расширены в поперечнике, аорта уплотнена. На 5-й день пребывания в стационаре при явлениях нарастающего отека легких больная скончалась.

Клиническая картина заболевания соответствовала септическому течению (анемия, температура вначале заболевания, поражение эндокарда), причиной которого предполагался бактериальный эндокардит и проводилась большими дозами антибиотиковая терапия. Накануне смерти больной поступил анализ крови гемокультуры - высеяна кишечная палочка.

Клинический диагноз: Бактериальный эндокардит. Сепсис. Нарушение кровообращения. Отек легких.

Так как бактериальный эндокардит чаще развивается на фоне предшествующего поражения клапанов (врожденных или приобретенных) или гнойной инфекции (у больной этого не было), клиницисты постоянно искали очаг инфекции. Основанием служили некоторые несоответствия клинической картине бактериального эндокардита, особенно в начале заболевания - рвота, боли в животе, которые затем исчезли и высеянная кишечная палочка (более частая причина бактериального эндокардита - кокковая инфекция). Все перечисленное позволило высказать предположение, что в данном случае возникновение бактериального эндокардита связано с гнойной инфекцией, источник которой мог находиться в желчном пузыре (см. начало заболевания).

Патологоанатомический диагноз: эмпиема желчного пузыря с прикрытой перфорацией и осумкованием гноя в печени (вокруг желчного пузыря). Бактериальный эндокардит. Сепсис.

Ретроспективный анализ данного случая выявил ряд недочетов и ошибок в ведении больной терапевтами и хирургами.

1. Не придали должного внимания наличию в анамнезе сочетанию двух основных симптомов "острого живота" (рвота, боль в животе).
2. Лечение на первых этапах было симптоматическое - только по лихорадке.
3. Больная не была проконсультирована хирургом на ранних сроках заболевания.
4. Была допущена ошибка - диагностика пограничных состояний должна идти параллельно, а не поэтапно. В клинике все было направлено на доказательство достоверных признаков бактериального эндокардита (посев крови, его результат), а не на поиск причины; только после выявления кишечной палочки возникло предположение с деструктивном холецистите. Если бы проводилась параллельная диагностика доказательства бактериального эндокардита и другого источника сепсиса, в частности акцентировалось внимание на симптомах "острого живота", при жизни больной можно было бы провести диагностическую лапароскопию и, возможно, удалось бы выявить изменения со стороны желчного пузыря.
5. Запоздалое направление больной в более специализированное учреждение с большими диагностическими возможностями при неясной клинической картине заболевания.
6. Особенностью этого случая является отсутствие симптомов раздражения брюшины, прикрытая перфорация желчного пузыря, что не позволило врачам диагностировать перитонит. Еще раз обращаем внимание, что симптомокомплекс "острого живота" состоит не только из признаков раздражения брюшины, но и из болевого синдрома и диспептических расстройств. Последние и должны побуждать к более тщательному исследованию.

Известный хирург Пайр предупреждал: "Симптомы нужно не подсчитывать, а взвешивать. Нередко значение одного единственного симптома настолько велико, что уже не требуется дополнительного поиска".

И. Caлнxoв

"Бактериальный эндокардит, клинический случай" и другие статьи из раздела Симптомы и диагностика хирургических болезней

Дополнительная информация:

• Уремия и боль в животе
• Исследования у пожилых
• Вся информация по этому вопросу