 |
|
Диагностика неврозовПсихогенную основу соматических, казалось бы, жалоб позволяет предположить прежде всего явное несоответствие их объективным констатациям, выявляемым при самом тщательном обследовании больного с помощью современных инструментальных и лабораторных методов диагностики (т. е. полное отсутствие или крайняя незначительность достоверных симптомов органического происхождения, что само по себе не исключает, однако, возможности какого-либо действительного, но еще не распознанного соматического страдания). Ипохондрическая депрессия и выраженные функциональные наслоения (с резкой интенсификацией и расширением патологических ощущений) возможны тем не менее и при несомненном наличии определенного соматического заболевания, если объем и характер жалоб постоянно меняются или выходят за рамки органной патологии, имеющейся у больного, и причинной связи между объективными нарушениями и этими жалобами установить не удается. В пользу психогенного происхождения жалоб свидетельствует также значительная, как правило, длительность заболевания (от нескольких месяцев до нескольких лет) при отсутствии соответствующих структурных изменений или объективной динамики последних. Именно аффективные расстройства могут обусловливать вместе с тем затяжное течение того или иного соматического синдрома; скрытое "депрессивное ядро" физических жалоб нередко обнаруживается при этом спустя многие месяцы и даже годы. Особого внимания заслуживают в связи с этим длительные астении неясной этиологии или затянувшиеся астенические состояния после перенесенного больным острого респираторного заболевания или хирургического вмешательства. Важнейшим дифференциально-диагностическим фактором становится при этом эмоциональная неадекватность больного, чрезмерная озабоченность его своим здоровьем. Даже внешний вид больного, его поза, движения и мимика, эмоциональные и вегетативно-сосудистые реакции в ответ на те или иные вопросы или замечания врача дают достаточное представление о "психическом регистре" его состояния, особой направленности внимания на изменение или нарушение ощущения собственного тела со сверхценным отношением к нему, стойкими ипохондрическими опасениями и страхом смерти от болезни. На психогенную или преимущественно психогенную природу заболевания указывает сама манера изложения жалоб. Характерны чрезмерная живость, красноречие и неистощимость больных, готовых часами рассказывать о своих физических страданиях, или, наоборот, необычайная монотонность и стереотипность описаний: чрезвычайная многоречивость с перечислением самых незначительных деталей или дат, касающихся их состояния, и составлением длинных списков своих необычных ощущений ("больной с записочкой") или, наоборот, крайнее немногословие и почти негативное отношение к беседе с врачом; обилие драматических и явно гиперболизированных определений (жуткая, дикая, адская боль; кошмарное состояние; отвратительный аппетит при хорошем цвете лица и достаточной упитанности и т. д.) и, наконец, терминология описаний, насыщенных медицинскими понятиями. Одной из особенностей функциональных расстройств в клинике невротических и псевдоневротических состояний является множественность соматических симптомов и ощущений (основы ипохондрических опасений и страхов больного), не ограничивающихся, как правило, каким-либо определенным органом или системой. Своеобразные "моносимптоматические" депрессии с изолированными функциональными нарушениями (например, болезненные ощущения только в правом подреберье, в нижних конечностях или в одном яичке, не дающие ночью спать, а днем - думать) относительно редки. Весьма показательна и необычайная лабильность болезненных ощущений, ежедневно и чуть ли не ежеминутно меняющихся по интенсивности, характеру и локализации. Широкий диапазон возникающих у больного вегетативно-сосудистых нарушений позволяет ему "выдавать" соответствующий набор жалоб врачу любой специальности, что обусловливает нередко столь же универсальный комплект всевозможных (иногда даже противоречащих друг другу) диагнозов. Само по себе обилие различных диагнозов требует, таким образом, исключения психогенной природы соматических сенсаций. Следует отметить и необычайную в ряде случаев внушаемость таких больных, которым достаточно подчас посмотреть или послушать соседа по палате или прочесть соответствующую статью в научно-популярном журнале, чтобы немедленно обнаружить у себя все симптомы аналогичного заболевания. Особое значение в диагностике невротических и псевдоневротических состояний имеет тщательно собранный анамнез с выяснением наследственной отягощенности (психические и соматические заболевания, депрессивные состояния в семье, причины смерти родителей и близких) и обстоятельств, предшествующих началу данного заболевания (конфликтные ситуации, смерть близких, перенесенные инфекции или операции, алкогольные эксцессы, нарушение жизненного стереотипа в связи со сменой места жительства или работы и т. п.). Не менее существенную роль играет выявление динамики патологических ощущений: возможность периодического их возникновения и усиления; четкая зависимость от воздействия отрицательных эмоций, суточных и сезонных колебаний аффективного и физического состояния; развитие в определенные часы или в связи с определенными ситуациями (ухудшение состояния в одиночестве или при вызове к врачу, перед рентгенологическим или электрокардиографическим исследованием, после неприятных для больного визитов или взволновавших его телепередач, в выходные и праздничные дни или вечерами, после ухода врачей и т. д.). Квалифицированный (целенаправленный, но не слишком прямолинейный) опрос больного позволяет установить постоянную аффективную напряженность с неадекватной реакцией на любую неожиданность (в связи с подспудным ожиданием какой-то угрозы), ощущение душевного дискомфорта, беспокойство, резкое ограничение контактов с окружающими и нередко отчуждение от семьи, потерю интересов, безразличие ко всему и чувство собственной измененности. Больной, категорически отрицающий наличие у него тревоги и тоски в ответ на прямой вопрос, более или менее охотно говорит нередко о плохом настроении, до которого "довело" его якобы тяжелое соматическое страдание. Чрезмерная озабоченность своим здоровьем обуславливает соответствующее поведение больных (разработка и строгое соблюдение "щадящего режима", повторные курсы безуспешного лечения по поводу предполагаемого соматического страдания, а иногда и обращение к гомеопатам и знахарям). Важнейшим свидетельством психогенного или преимущественно психогенного происхождения соматических сенеацнй является полная безуспешность повторных (обычно многочисленных) курсов лечения ошибочно диагностированного органического страдания всевозможными медикаментами, с одной стороны, и отчетливое улучшение самочуствия или. даже полная нормализация состояния этих больных под влиянием адекватной психотропной терапии - с другой. Ред. Ф. Koмapoвa Дополнительная информация: |
