 |
|
Неврозы и желудочно-кишечные расстройстваПсихические травмы и длительные депрессивные состояния, любые волнения и переживания, окрашенные отрицательными эмоциями (страх, тоска, недовольство собой и угрызения совести, ощущение внутреннего дискомфорта, нарушение душевной гармонии), издавна рассматривались как важнейшая причина функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечные (точнее абдоминальные) сенсации встречаются в структуре скрытых депрессий не реже сердечно-сосудистых функциональных нарушений. Ведущая роль психогении и эмоционального напряжения выявляется по крайней мере у 80% больных с различными формами функциональных желудочно-кишечных расстройств. Диспепсические, секреторные и моторные нарушения пищеварительного тракта становятся одним из важнейших способов выражения эмоций. Так, "хронический гастрит", подтверждаемый как будто бы понижением кислотности и наличием слизи в желудке, постоянным отвращением к пище, отрыжкой, вздутием живота с чувством давления, тошнотой, болезненными ощущениями и обложенным языком, оказывается в большинстве случаев лишь эмотивно обусловленным синдромом, способом выражения эмоции. Эти несильные, но "выматывающие душу" болезненные ощущения диффузного характера нередко мигрируют по всему животу; возможна, однако, и четкая локализация боли (чаще всего в подложечной и подреберных областях). Наиболее постоянны ощущения тяжести, полноты, напряжения и дискомфорта (реже пустоты) в желудке; у ряда больных возникает при этом чувство переедания уже после нескольких глотков, что обусловливает иногда отказ от еды в связи с усилением подобных тягостных ощущений. Особый характер ощущений, плохо поддающихся конкретному описанию, определяет своеобразный "рисунок" жалоб больных, подыскивающих какую-либо аналогию с заурядными, хорошо известными им явлениями ("ноет, дергает, как нарыв; щекочет, как фурункул; болит, как будто тупым предметом режут; покалывает, как иголочками; пронизывает болью, как стон по животу идет; огнем горит; распирает, как будто разрывается что-то"). Подобные ощущения возникают или усиливаются при эмоциональном напряжении и по ночам (или даже по мере приближения почти заведомо для больного бессонной ночи), на фоне астении и подавленного настроения. В ряде случаев возможны жалобы на тошноту в утренние часы и нестерпимую боль в эпигастрии (иногда с требованием наркотических анальгетиков), очень напоминающие по описанию и локализации проявления язвенной болезни (при наличии, как правило, дуоденальной язвы в анамнезе). Больные подчас с удивлением отмечают при этом полное отсутствие (в отличие от истинных обострений в прошлом) какой-либо связи утренней тошноты и болезненных ощущений с качеством, количеством и временем приема пищи и "могут есть, что угодно". Резкое снижение настроения в утренние часы трактуется как "естественная" реакция на боль. Волнообразное течение абдоминальных сенсаций не исключает, однако, готовности к пароксизмальным взрывам, сопровождающимся нередко выраженной тахикардией, повышением систолического артериального давления, похолоданием конечностей, ознобом и даже у ряда больных значительной гипертермией. Резкое усиление интенсивности патологических ощущений в брюшной полости с жалобами на нестерпимую боль (и нередко требованием операции) становится, как правило, поводом для госпитализации подобных больных по "неотложным" или даже "витальным" показаниям (с подозрением на прободную язву желудка или острый аппендицит, приступ печеночной или почечной колики, динамическую кишечную непроходимость и т. д.). Немало таких больных подвергается при этом и неоправданным хирургическим вмешательствам (особенно часто аппендэктомии или холецистэктомии при неизмененном червеобразном отростке или желчном пузыре). Спастический характер этих ощущений (типа "колики"), возникающих в желудке и других полых органах при интенсивном сокращении или растяжении гладкой мускулатуры, подтверждается специальными (прежде всего рентгенологическими) исследованиями. Спастические состояния желудка и кишечника (особенно двенадцатиперстной и толстой кишки с явлениями гипертонии, гиперкинезии и гиперсекреции констатируют обычно при тревожной депрессии с массой всевозможных страхов и опасений. Гастродуоденальная гипотония и гипокинезия с явлениями стаза в луковице двенадцатиперстной кишки наблюдаются при более значительной глубине ипохондрической депрессии с отчетливой психомоторной заторможенностью; почти у % подобных больных регистрируют при рентгенологическом исследовании задержку бария в кишечнике до 5 дней. Моторные нарушения пищеварительного тракта в виде "местных спазмов" пищевода, кардии, привратника или сфинктера Одди встречаются преимущественно в общем комплексе клинической картины невротических и псевдоневротических состояний, но могут выступать и в роли так называемого органного невроза. Причиной грубых диагностических ошибок чаще всего оказываются при этом судорожные сокращения верхних отделов пищевода (с ощущением инородного тела или "комка в горле") - один из соматических эквивалентов скрытого страха. Жалобы на затруднение глотания (обычно только твердой или только жидкой пищи) связаны нередко со страхом смерти от удушья при попадании пищи в гортань. Резкие болезненные ощущения на фоне смутного беспокойства с массой тревожных опасений обусловлены у ряда больных выраженным метеоризмом (так называемая газовая боль); периодическое урчание и вздутие живота создают при этом клиническую картину истерического псевдоилеуса. Огромный шарообразный живот со "сверхзвучным" тимпанитом (при относительно неплохом вне болевых приступов самочувствии и нормальном стуле) нередко расценивается хирургами как следствие частичной или даже полной кишечной непроходимости и прямое показание к оперативному вмешательству. Периодический метеоризм сочетается, как правило, с аэрофагией, вызывающей при эмоциональном перенапряжении так называемый аэрофагический тик - своеобразную икоту, не связанную с приемом пищи. Значительное скопление газа в желудке, когда диафрагма поднимается кверху, способствует смещению сердца и развитию функциональных сердечно-сосудистых расстройств (появлению кардиалгии и дыхательной аритмии, умеренной артериальной гипотензии за счет снижения ударного и минутного объемов левого желудочка, синусовой тахикардии и экстрасистолии при отсутствии каких-либо электрокардиографических изменений). Очень обыденны в клинике невротических состояний и жалобы на неприятный вкус или горечь во рту, изжогу и отрыжку (чаще - воздухом, реже - съеденной пищей или желудочным соком) в течение всего дня или только по утрам, до еды. Любая из этих жалоб может стать объектом ипохондрической фиксации и ипохондрических опасений больного. Одними из частых симптомов в клинике невротических и псевдоневротических состояний являются тошнота и рвота, возникающие не только при острых или хронических психотравмирующих ситуациях, но и при различных эмоциональных реакциях у взрослых и детей (например, рвота по утрам перед экзаменом). Тошнота (от легкого неприятного ощущения "типа подташнивания", локализуемого чаще всего в верхних отделах грудной клетки, "у горла" или идущего "от живота", до периодически или систематически возникающей, иногда повторной рвоты, не приносящей облегчения) развивается преимущественно по утрам, натощак или при одном виде и запахе съестного, а иногда и после еды "через силу", усугубляется при волнении и может принять почти постоянный характер на высоте длительного аффективного напряжения. Тошнота и рвота, не связанные с каким-либо соматическим заболеванием, оказываются одним из нередких депрессивных эквивалентов и в клинике циклотимных состояний. Не случайно многие из этих больных жалуются на "тошноту в груди или во всем теле" и определяют ее как какое-то "моральное и физическое беспокойство", которое невозможно передать словами. Не менее типичны для невротических и псевдоневротических состояний жалобы на расстройства аппетита - от плохого или очень "капризного" аппетита до полного отвращения и отказа от еды с утратой вкусовых ощущений. Возможно и пароксизмально возникающее чувство острого голода, сменяющееся почти отвращением к пище после первых же двух-трех глотков. Многие больные съедают тем не менее все, что им предлагают, из чисто рациональных соображений (для укрепления своего здоровья). Психогенно обусловленное чувство ненасытного голода (вплоть до булимии) отмечается преимущественно в клинике псевдоневротических состояний. Довольно заметная прибавка массы тела у подобных больных, однако, свидетельствует чаще не столько о прекрасном аппетите, сколько о явном снижении у них основного обмена и нарушении метаболических процессов вообще. Более характерно все же значительное, а подчас и "катастрофическое" похудание больных, способствующее развитию у них канцерофобии и ипохондрического бреда болезни. Многих больных с затянувшейся маскированной депрессией госпитализируют в гастроэнтерологические отделения с диагнозом "опухоль желудка" в связи с жалобами на боли в брюшной полости и прогрессирующую слабость, абсолютным отсутствием аппетита (вплоть до отвращения к запаху мясных и других продуктов), резким снижением массы тела (на 12-16 кг за год), нередким сочетанием диспепсического синдрома с явлениями гипохилии и анемии и, наконец, полным соответствием их внешнего вида обычным представлениям о раковой кахексии. И не столько данные рентгенологического или гастроскопического исследования, не подтверждающие наличие опухоли, сколько (или даже только) быстрая нормализация клинического состояния больных в процессе адекватной терапии антидепрессантами и небольшими дозами нейролептиков позволяет в таких случаях снять тяжкое бремя этого диагноза и с самого больного, и с его окружающих (в том числе и лечащего врача). Наиболее тривиальны в клинике невротических и псевдоневротических состояний жалобы на стойкие запоры, резистентные ко всем видам терапии, или запоры, сменяющиеся поносами. Обыкновенные хронические запоры оказываются психогенными по крайней мере у 50% больных; одной из непосредственных причин их нередко оказываются, например, не слишком удачные браки (точнее же связанные с ними аффективные расстройства). В ряде случаев речь идет однако, о запорах мнимых, а не действительных, хотя и не все эти больные проводят в туалете по несколько часов в сутки и ставят себе ежедневно от 1 до 8 клизм. Больные, не удовлетворенные выделительной функцией своего кишечника, с почти маниакальным упорством отрицают подчас наличие у них объективно нормального стула. Известны случаи, когда больные доводят себя до кровотечений и выпадения прямой кишки, механически раздражая анальную область для достижения более полной дефекации. Болезненные судорожные сокращения прямой кишки способствуют при этом развитию вторичной инфекции и, как правило, выраженных воспалительных изменений в области ануса. К числу нередких психогенных расстройств дефекации относятся так называемая медвежья болезнь (понос и анорексия при испуге) и неустойчивый стул при определенных ситуациях, вызывающих чувство душевного дискомфорта и аффективного беспокойства. Хронические невротические поносы, длящиеся годами и не поддающиеся ни диетическому лечению, ни каким-либо медикаментозным воздействиям, чаще всего расцениваются инфекционистами как хроническая дизентерия. Помимо банальных, обычных запоров и поносов, в группу функциональных диспепсических нарушений включают хронический спастический колит и синдром раздраженной толстой кишки, а также псевдоаппендицит, постгепатический и постхолецистэктомический синдромы, симптомокомплексы левого и правого подреберья и нейродигестивную астению. Психогенные функциональные нарушения толстого кишечника (функциональные колонопатии) связаны, как правило, с хронической психотравмирующей ситуацией или острым эмоциональным потрясением. Решающим психопатическим фактором хронических колитов оказывается при этом эмоциональная нестабильность больных - простейшая психоневротическая тенденция, не укладывающаяся в большинстве случаев в рамки общепринятой классификации невротических и псевдоневротических состояний. Почти у половины больных выявляется при этом клиника истинной депрессии с более или менее выраженными вегетативными нарушениями, фобиями и всеми клиническими градациями ипохондрических расстройств (от безобидной интроспекции до ипохондрического бреда, выходящего за рамки невротических состояний). Количество слизи в толстом кишечнике действительно оказывается, таким образом, своеобразным "барометром эмоционального состояния индивида". Клинической иллюстрацией резко выраженных психогенных спастических, секреторных и вазомоторных расстройств ("неврозов прямой кишки") может служить проктомиксорея (приступообразное и нередко непроизвольное выделение слизи из прямой кишки). Истинную сущность ложных энтеритов и мнимых заболеваний желудка определяют паранойяльная фиксация подобных больных на деятельности своего пищеварительного аппарата и тревожно-ипохондрические опасения по поводу гастроинтестинальных расстройств; характерна также не столько выраженная тревога, сколько приглушенное внутреннее беспокойство на фоне сниженного настроения. Эти больные терзают свой измученный кишечник слабительными и клизмами, прислушиваются к малейшему урчанию в животе и детально рассматривают свои экскременты. Они постоянно лечатся у гастроэнтерологов и подолгу лежат в стационарах, но всегда недовольны лечением и лечащими врачами и никогда не отмечают улучшения самочувствия, находя у себя все новые и новые симптомы (что и не удивительно, поскольку чем глубже и устойчивее ипохондрическая фиксация, тем больше вероятность появления болезненных ощущений и запоров). Одной из клинических особенностей невротических состояний является при этом известная инертность неприятных ощущений, связываемых больными с патологией желудка, печени, кишечника или других органов брюшной полости,- одинаковая, более или менее стереотипная интенсивность этих ощущений в течение ряда лет и даже десятилетий при отсутствии каких-либо структурных изменений. Ред. Ф. Koмapoвa Дополнительная информация: |
