Главная » Неврология » Ишемия мозга

Ишемия мозга

Ишемия мозга проявляется острым очаговым (соответствующим определенному сосудистому бассейну) неврологическим дефектом. Если ишемия достаточно продолжительна, развивается ишемический инсульт. Для диагностики и лечения крайне важно точно определить локализацию ишемического поражения. Артериальная гипотония (например связанная с аритмиями или ортостатическая) в типичных случаях проявляется синкопальными состояниями и редко вызывает очаговую ишемию и инсульт. Однако при длительном критическом снижении АД (например при остановке кровообращения) возможно развитие инсульта в зоне бассейнов крупных артерий или в областях, чувствительных к гипоксии и ишемии.

Анамнез ишемии мозга должен установить последовательность развития симптомов и их продолжительность. Внезапное появление признаков очагового поражения без нарушения сознания характерно для ишемического нарушения мозгового кровообращения, хотя может наблюдаться и при внутричерепном кровоизлиянии, опухоли или мигрени. Необходимо обратить внимание на возможные причины нарушения мозгового кровообращения, например сердечно-сосудистые, тромбоэмболические, опухолевые заболевания, болезни соединительной ткани, выяснить не злоупотреблял ли больной в/в введением наркотиков.

Физикальное исследование при ишемии мозга направлено на поиски сердечно-сосудистых нарушений, способных привести к эмболии сосудов мозга: мерцательной аритмии, ревматических пороков сердца (особенно - митрального стеноза), бактериального эндокардита, недавнего передне-перегородочного инфаркта миокарда или аневризмы левого желудочка. С кардиогенной эмболией связано около одной пятой части всех случаев ишемического инсульта. Острые системные заболевания часто вызывают рецидив неврологической симптоматики, обусловленной перенесенным ранее нарушением мозгового кровообращения и имитирующей картину острой ишемии мозга. Шум на сонных артериях не позволяет достоверно установить, с какой стороны атеросклеротические изменения преобладают.

Неврологическое исследование точно устанавливает локализацию поражений головного мозга при острой ишемии и инсульте.

• Нарушения кровотока в сонных артериях - наиболее частая причина гемипареза, потери чувствительности на стороне, противоположной пораженной артерии, а также гомонимной геми-анопсии. Встречается как постоянная, так и преходящая (amaurosis fugax) потеря зрения на один глаз на стороне пораженной артерии, что вызвано ишемией сетчатки. Отклонение взора в сторону, противоположную гемипарезу, указывает, что изменения локализуются выше варолиева моста. Афазия вызывается ишемией доминирующего полушария (т. е. левого полушария у правшей и более чем у 75% левшей); частичная афазия развивается при поражении недоминирующего полушария. Дизартрия возможна при поражении любого из полушарий.
• Нарушение вертебробазилярного кровотока вызывает неврологический дефект на уровне ствола мозга или затылочной и височной долей. Дефекты, обусловленные поражением ствола мозга, включают одностороннюю или двустороннюю слабость мышц, потерю чувствительности, диплопию, атаксию, нистагм, дизартрию, охриплость голоса, дисфагию, потерю слуха и головокружение. Отклонение взора в сторону гемипареза наблюдается при поражении ствола мозга или наличии активных очагов возбуждения (судорожных очагов) в коре головного мозга. Нарушения черепномоговой иннервации при поражении ствола головного мозга контралатеральны нарушениям соматической иннервации (например слабость лицевых мышц слева и мышц тела справа). Синкопальные состояния или головокружение обусловлены нарушениями сердечно-сосудистой системы (например ортостатической гипотонией, аритмиями), а не ишемией ствола мозга. Головокружение, не сочетающееся с другими признаками поражения ствола мозга, обычно вызвано заболеваниями лабиринта или VIII черепномозгового нерва.

Компьютерную томографию при ишемии проводят для исключения объемных образований (опухоль, абсцесс, внутримозговая или субдуральная гематома, субарахноидальное кровоизлияние), которые по своим симптомам могут быть сходны с ишемией мозга. Ишемический инсульт в течение первых 36 ч обычно не удается распознать на бесконтрастных компьютерных томограммах, тогда как острое внутримозговое кровоизлияние видно хорошо. Геморрагия в зоне ишемического инсульта может развиться через 1-7 сут.

Люмбальную пункцию следует проводить всем больным с подозрением на септическую эмболию, обусловленную бактериальным эндокардитом. Менингеальные инфекции, вызванные бактериями, спирохетами и грибами, часто осложняются васку-литами, которые могут проявляться острыми нарушениями мозгового кровообращения. Лихорадке, положительным результатам посева крови и появлению специфических клинических признаков менингита обычно предшествует лейкоцитоз спиномозговой жидкости.

Лабораторные исследования при ишемии мозга должны включать общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, исследование показателей свертываемости (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время), реакцию Вассермана. Эти исследования позволяют выявить системные заболевания, вызывающие нарушения мозгового кровообращения - полицитемию, болезни крови, соединительной ткани. Обязательны биохимические исследования крови, в том числе определение уровня глюкозы и натрия. Метаболические нарушения проявляются очаговой неврологической симптоматикой при относительно сохраненной чувствительности.

Электрокардиографическое исследование и рентгенологическое исследование грудной клетки при ишемии мозга проводят всем больным. Если предполагают кардиогенное происхождение нарушения мозгового кровообращения, назначают эхокардиографию. Больным старше 50 лет ее выполняют только при наличии четких анамнестических, физикальных или электрокардиографических признаков заболевания сердца. Диагностическое значение чреспищеводной и контрастной эхокардиографи" не установлено.

Ангиографию проводят для диагностики васкулитов и атеросклероза мозговых артерий и особенно для оценки состояния мозговых артерий у больных, которым предполагают провести эндартерэктомию. Ангиография показана также молодым больным и в случаях неясного диагноза. Как предварительный метод выявления стеноза сонных артерий часто применяют неинвазивное допплеровское исследование.

Б. Дапперт Р. Кеники

"Ишемия мозга" и другие статьи из раздела Неврологические заболевания

Дополнительная информация:

• Диагностика повреждений позвоночника
• Лечение ишемии мозга
• Вся информация по этому вопросу