 |
|
Обследование больного в коме, диагностические признаки комыНеврологическое обследование больного в коме имеет свои особенности. Прогрессирование большинства заболеваний, вызывающих кому, сопровождается последовательным повреждением нервной системы в направлении сверху вниз. В отличие от органического поражения головного мозга, при метаболической энцефалопатии такая последовательность отсутствует. Последовательное повреждение нервной системы в направлении сверху вниз начинается с коры головного мозга, затем распространяется на промежуточный и средний мозг, варолиев мост и продолговатый мозг. Быстро оценить уровень поражения можно по состоянию сознания, зрачков, движению глазных яблок, дыханию и двигательным функциям. Перед этим обращают внимание на признаки черепно-мозговой травмы. Так, перелом основания черепа характеризуется окологлазничными гематомами (симптом очков), скоплением крови в барабанной полости, гематомами в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла). Важно не пропустить минимальные симптомы черепно-мозговой травмы. Так, единственным признаком травмы может быть небольшая гематома на волосистой части головы, видимая лишь при тщательном осмотре. Некоторые разновидности травмы, например удар по голове чулком, набитым песком, вызывают тяжелые повреждения головного мозга при минимальных внешних проявлениях. Чтобы определить уровень сознания, пытаются разбудить больного и привлечь его внимание. Необходимо четко описывать состояние больного и данные обследования. Такие понятия, как поверхностная кома и сопор, недостаточно определенны, поэтому их лучше избегать. Осматривая зрачки, обращают внимание на их размер, симметричность и реакцию на свет. При поражении промежуточного мозга зрачки сужаются. Это наблюдается при растущем супратенториальном объемном образовании или при отеке мозга со смещением срединных структур. Реакцию зрачков на свет в таких случаях можно увидеть только с помощью лупы. Для поражения среднего мозга характерны зрачки средних размеров, не реагирующие на свет. Такими же остаются зрачки при вовлечении варолиева моста и продолговатого мозга. Выраженное расширение зрачков с утратой реакции на свет наблюдается в агональном состоянии и связано с выбросом норадреналина в ответ на гипоксию. Одностороннее расширение зрачка с утратой реакции на свет характерно для супратенториального объемного образования со смещением крючка парагиппокампальной извилины через вырезку намета мозжечка и сдавлением парасимпатических волокон глазодвигательного нерва. Расширение зрачка появляется раньше, чем парез глазодвигательных мышц. Исследование функции глазодвигательных мышц - еще один способ оценить уровень поражения ствола мозга. В первую очередь обращают внимание на содружественное движение глазных яблок. Если у больного имеется легкая гетерофория, при угнетении сознания она может перейти в явное косоглазие. Чаще наблюдается расходящееся косоглазие, которое усиливается при отклонении глазных яблок вверх. Этот симптом свидетельствует лишь о том, что сознание угнетено, а не о поражении какого-либо анатомического образования. Определить уровень поражения ствола мозга помогает исследование вестибулоокулярных рефлексов, например проба кукольных глаз. При ясном сознании пассивный поворот головы, например вправо, вызывает смещение глаз в ту же сторону. При угнетении сознания глаза будут содружественно поворачиваться в противоположную сторону (положительная проба). Иногда прибегают к холодовой пробе: орошению наружного слухового прохода холодной водой (до 40 мл ледяной воды в течение 30 с). При этом глазные яблоки содружественно поворачиваются в сторону раздражения. Эту пробу не проводят при перфорации барабанной перепонки и других состояниях, при которых противопоказано промывание наружного слухового прохода. В начальной стадии угнетения сознания вестибулоокулярные рефлексы растормаживаются и вызвать их легко, по мере углубления комы и распространения поражения на нижележащие отделы ствола мозга эти рефлексы вызвать становится трудно и даже невозможно. Так, при поражении промежуточного мозга вестибулоокулярные рефлексы сохранны, проба кукольных глаз положительна. Чем грубее поражение промежуточного мозга, тем более сильные раздражители требуются для появления этих рефлексов. При вовлечении среднего мозга проба кукольных глаз почти всегда отрицательна, но холодовая проба положительна (однако при повреждении глазодвигательного нерва нарушается приведение глазного яблока). При поражении варолиева моста и продолговатого мозга вестибулоокулярные рефлексы отсутствуют. Сохранность центров вертикального взора в среднем мозге можно проверить следующим образом: голову больного приподнимают на 35° и оба наружных слуховых прохода одновременно орошают теплой водой с температурой 44°С. При сохранности соответствующих центров глазные яблоки содружественно отклоняются вверх. У больного в коме может наблюдаться стойкое отклонение глазных яблок в сторону. Так, при остром повреждении полушария могут пострадать волокна, идущие от коркового центра взора в лобной доле. В результате начинает преобладать контралатеральный корковый центр взора, а глазные яблоки поворачиваются в сторону пораженного полушария, то есть противоположную гемипарезу. В среднем мозге волокна от коркового центра взора перекрещиваются, поэтому поражение ствола мозга сопровождается содружественным поворотом глазных яблок в сторону гемипареза и противоположную очагу поражения. Характер дыхания - следующий признак, позволяющий установить уровень поражения нервной системы. Дыхание при поражении промежуточного мозга может быть нормальным или периодическим (Чейна-Стокса). Повреждение среднего мозга может приводить к нейрогенной гипервентиляции с частотой дыхания около 40 в мин и изменению газового состава крови. Когда повреждение распространяется на варолиев мост, гипервентиляция прекращается, а дыхание напоминает нормальное. Для поражения варолиева моста характерна задержка дыхания на высоте вдоха (апнейстическое дыхание). Повреждение продолговатого мозга сопровождается беспорядочными по глубине и частоте дыхательными движениями (хаотическим дыханием). Такой тип дыхания предшествует полной его остановке. Исследование двигательных функций у больного с расстройствами сознания тоже имеет свои особенности. Оценивают спонтанные движения и двигательные реакции на болевой раздражитель. При поражении промежуточного мозга гемиплегия хорошо заметна; изредка развивается декортикационная ригидность. Последняя проявляется приведением рук и сгибанием в локтевых, лучезапястных и межфаланговых суставах, а также разгибанием ног. Декортикационной ригидности предшествует состояние, когда болевые раздражители вызывают активные защитные движения, однако пассивные движения затруднены из-за непроизвольного противодействия им (паратония). Поражение среднего мозга сопровождается децеребрационной ригидностью. Классическая децеребрационная ригидность встречается редко, обычно можно наблюдать лишь ее элементы при воздействии болевых раздражителей. Полусогнутые руки больного кладут на живот и наносят болевое раздражение в области грудины. Возникающее при этом даже незначительное разгибание рук (отдаление от грудины) или их поворот внутрь служит признаком децеребрационной ригидности и, следовательно, поражения среднего мозга. Если в ответ на раздражение рука тянется к грудине, это расценивают как целенаправленное защитное движение. Чтобы отличить его от децеребрационной ригидности, нужно нанести дополнительное болевое раздражение в области гребня подвздошной кости. Если движения возникают лишь в одной руке, то другая рука парализована. При разрушении среднего мозга и распространении повреждения на варолиев мост децеребрационная ригидность сменяется вялым параличом. Двигательная реакция на болевые раздражители отсутствует. Исчезновение ригидности в таких случаях нередко ошибочно принимают за улучшение состояния больного. При вовлечении продолговатого мозга вялый паралич сохраняется. Таким образом, оценка четырех параметров - двигательных реакций, состояния зрачков, вестибулоокулярных рефлексов и характера дыхания - позволяет быстро установить уровень поражения головного мозга и сузить дифференциально-диагностический поиск. Проф. Д. Нобель Статья «Обследование больного в коме, диагностические признаки комы» из раздела Нервные болезни Дополнительная информация: |
