 |
|
Лечение синдрома склерокистозных яичниковОдной из актуальных проблем гинекологии является лечение женщин с синдромом склерокистозных яичников (СКЯ). Лечебная тактика при синдроме склерокистозных яичников в течение последних лет претерпела существенные изменения, однако окончательно еще не определилась. Развитие научных исследований, внедрение в практику эффективных гормональных препаратов позволили в настоящее время выделить следующие виды терапии: применение одних гестагенов или в сочетании с эстрогенами, назначение прогестинов, аптиэстрогенов (кломифен, тамоксифен), гонадотропинов, использование парлодела, пульсирующего введения рилизинг-гормона ЛГ (ЛГ-РГ), применение глюкокортикоидов, хирургического лечения. Вопрос о способах лечения женщин при подобной патологии должен решаться строго индивидуально. Вид конкретной терапии при синдроме склерокистозных яичников определяется клиннко-патогенетическим вариантом заболевании. Анализ современной литературы позволяет выделить три клиникопатогенетнческие формы синдрома СКЯ: типичную, с овариальной гннерандрогснией, сочетанную, с оварнальной и надночечниковой гинерандрогснией; центральную, связанную с поражением гипоталамо-гипофизарной системы. Терапия больных с синдромом СКЯ должна быть направлена как на первично-пораженный очаг, так и на вторично вовлекаемые звенья. Критерием оценки эффективности лечения больных с синдромом склерокистозных яичников являются восстановление менструального цикла, появление овуляции, секреторных изменений эндометрия, наступление беременности, снижение выраженности гирсутизма, нормализация психического статуса и вегетативной регуляции. В последние годы при лечении больных с синдромом склерокистозных яичников наблюдается тенденция к расширению гормональной терапии, особенно у молодых женщин и девушек. При этом подчеркивается, что гормональная терапия должна рассматриваться как основной компонент лечения при синдроме склерокистозных яичников. К наиболее часто употребляемым в настоящее время методам гормонального лечения при синдроме склерокистозных яичников следует отнести синтетические прогестины, стимуляторы овуляции - кломнфен, гонадотропиые гормоны. Терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами позволяет отрегулировать цикл, уменьшить риск злокачественного превращения эндометрия и проявления гирсутзма, нормализовать размеры яичников. Курс лечения эстроген-гестагенными препаратами обычно продолжается 6 мес. Препарат назначается по 1 таблетке в день с 5-го по 25-й день цикла. В результате применения этих препаратов отмечается снижение уровня ЛТ, общего и связанного тестостерона в сыворотке крови, повышение уровня тестостерон-связывающих глобулинов. Однако L. Rounberg и соавт. в своих исследованиях не отметили влияния прогестинов на уровни ФСГ и ЛГ. Наиболее распространенным методом терапии больных с синдромом СКЯ является лечение кломифеном, тамоксифеном. По мнению большинства авторов, лечебный эффект кломифена связан с антиэстрогенным действием на уровне гипоталамо-гипофизарных структур. Не исключается и непосредственное действие препарата на яичник. Препарат позволяет вызвать овуляцию в 78,7-90 % случаев, наступление беременности в 27,5-80 % случаев , процент наступления многоплодной беременности достаточно высок (27%) . Как правило, рекомендуют назначать лечение кломифеном по 50 мг в течение 5 дней с 5-го дня менструального цикла, постепенно повышая дозу до 100-150 мг в сутки, длительность лечения составляет от 3 до 5 мес. Курсы лечения можно повторять 2-3 раза. Применение кломифена в сочетании с дексаметазоном (особенно у женщин с проявлением гирсутизма) , с хорионическим гонадотропином (ХГ) усиливает его терапевтический эффект. Назначение больным кломифена требует соблюдения осторожности, так как данная терапия может привести к развитию синдрома гиперстимуляции яичников, который отмечается в 3,2-8,6 % случаев. При применении тамоксифена (10-50 мг/сут) риск развития гиперстимуляции ниже, чем при лечении кломифеном. Некоторые авторы считают, что кломифен должен быть использован на начальных этапах лечения больных с синдромом СКЯ, при отсутствии эффекта от операции, а также в процессе предоперационного обследования в качестве дифференциально-диагностического теста и прогноза эффективности клиновидной резекции яичников. Таким образом, кломифен является эффективным средством для лечения бесплодия при СКЯ однако вопрос о его преимуществах по сравнению с другими средствами окончательно не решен. Эффективность терапии менопаузальным гонадотропином и человеческим гипофизарным ФСГ у женщин с синдромом склерокистозных яичников, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах. Наступление овуляции при применении мено-паузального гонадотропина наблюдается в 28,2-97 % случаев, беременности - в 7,1-65,9 % случаев, частота многоплодной беременности достигает 3 6-41 %. Дозу препаратов, длительность терапии подбирают в зависимости от индивидуальных особенностей больных. В последнее время в печати появились сообщения об успешной индукции овуляции с помощью введения микродоз менопаузального гонадотропина в пульсирующем режиме с помощью мини-насосов ("Цикломат"). Имеются сведения, что циклы, индуцированные применением гонадотропных гормонов, характеризуются в ряде случаев укорочением лютеиновой фазы. Предлагается для коррекции лютеиновой фазы дополнительно вводить ЛГ. Введение овуляторной дозы ЛГ должно совпадать с пиком созревания фолликула, несвоевременное введение ЛГ может быть причиной атрезии фолликулов и подавления овуляции. Комбинированная терапия, включающая менопаузальный гонадотропный гормон и дексаметазон, также оказывается весьма успешной. Лечение гонадотропинами часто (в 4,7-21 % случаев) приводит к развитию гиперстимуляции яичников. Проявление синдрома гиперстимуляции зависит от высокого уровня эндогенного ЛГ, наблюдаемого у больных с синдромом СКЯ, а также от соотношения ЛГ и ФСГ в препарате. Для своевременного распознавания синдрома гиперстимуляции необходим динамический контроль за уровнем эстрадиола в сыворотке крови, типом влагалищного мазка, цервикальным индексом, за величиной яичников при эхографическом или влагалищном исследовании. Лечение необходимо прекратить при повышении эстрадиола в сыворотке крови до 2000- 4000 нг/мл и цервикальном индексе 10-12 баллов. Индукция овуляции у больных с синдромом СКЯ человеческим гипофизарным ФСГ предпочтительнее, чем менопаузальным гонадотропином. ФСГ способен вызывать нормальное созревание фолликулов с последующим наступлением беременности. Применение ФСГ может уменьшить частоту гиперстпмуляции и многоплодной беременности Дискутабсльным остается вопрос о целесообразности прерывистого введения ЛГ-РГ при синдроме СКЯ. Имеются определенные трудности, связанные с различием индивидуальных реакций у женщин с синдромом склерокистозных яичников на введение препаратов. Наилучшие результаты стимуляции овуляции наблюдались у больных с типичной формой синдрома склерокистозных яичников отмечалось изменение пульсации гонадотропных гормонов, уменьшение соотношения ЛГ ФСГ в крови. Главным преимуществом введения ЛГ-РГ в пульсирующем режиме является снижение опасности гиперстимуляции яичников. Частота стимуляции овуляции после применения ЛГ-РГ составляет 4 0 %, частота наступления беременности - 30-60 %. Так, при лечении б больных с синдромом СКЯ путем пульсирующего введения микродоз ЛГ-РГ было отмечено восстановление овуляции во всех индуцированных циклах. Авторы полагают, что синдром склерокистозных яичников может рассматриваться как состояние, связанное с нарушением цирхорального ритма секреции ЛГ-РГ и развивающимся в связи с этим дисбалансом гонадотроппнов. В последние годы появились сообщения о лечении парлоделом больных с синдромом склерокистозных яичников, сочетающимся с гинерпролактннемиеи. Некоторые исследователи указывают на дофаминергический компонент контроля ЛГ у больных с синдромом склерокистозных яичников. Введение парлодела приводило к значительному снижению уровня ЛГ, тестостерона, уменьшению соотношения ЛГ:ФСГ, нормализации ответа ЛГ на ЛГ-РГ. Обычными терапевтическими дозами парлодела являются 5 -7,5 мг/ сут. Частота восстановления регулярного менструального цикла и овуляции составляет 30-60 %. Другого мнения придерживаются К. Steingold и соавт., которые считают, что у больных с синдромом СКЯ на фоне нормопролакти-немии без галактореи парлодел не влияет на секрецию гонадотропинов, секрецию и реакцию ЛГ на ЛГ-РГ и отвергают дофаминергнческий дефицит как причину гиперсекреции ЛГ при СКЯ. Парлодел оказывает терапевтическое действие только при ановуляции в результате гиперпролактинемии, но и больных с синдромом склерокистозных яичников чаще встречается функциональная вторичная гиперпролактинемия. Гормональная терапия половыми стероидами может быть рекомендована женщинам, не желающим иметь детей. Данная терапия позволяет сформировать искусственный менструальный цикл. Обычно с этой целью применяют микрофоллин в дозе 0,05 мг в день с 5-го по 14-й день цикла в сочетании с прогестероном по 10 мг с 18-й по 26-й день цикла. При хорошей эстрогенной насыщенности (высокие кариопикнотический индекс и цервикальное число) в лечении у женщин с синдромом СКЯ используют гестагены - прогестерон или норколут за 8-10 дней до начала менструации. Известно, что введение прогестерона снижает частоту выбросов ЛГ и увеличивает их амплитуду. Продолжительность терапии составляет 4-6 циклов. При атипической гиперплазии эндометрия применяют 17а-океппрогестерона капронат, норколут. Суммарная доза препаратов должна быть не менее 12 и 1 г соответственно. Терапия проводится под контролем биопсии эндометрия каждые 3 мес. Одним из наиболее распространенных и эффективных методов восстановления менструальной и генеративной функции при типичной форме синдрома склерокистозных яичников является оперативнее лечение. Консервативные методы лечения при типичной форме склерокистозных яичников дают лишь временный терапевтический эффект. После отмены препаратов нарушение менструального цикла, временно устраняемое под действием гормональных препаратов, возобновляется. Актуальным вопросом до настоящего времени является уточнение показаний и противопоказаний к хирургическому лечению больных с синдромом СКЯ, а также усовершенствование хирургической техники. Учитывая указания о возрастающей онкологической опасности по мере увеличения длительности заболевания, своевременное оперативное лечение может способствовать предотвращению развития гиперпластических и предраковых изменений эндометрия. В качестве оперативного доступа обычно используют абдоминальный, реже влагалищный. Не менее важную роль для успеха операции играет сама оперативная техника: использования микрохирургического метода, оментопликации, применения в качестве шовного материала дексона, бесшовного соединения раневых поверхностен яичников цианакрнлатным клеем МК-7. В зависимости от воздействия на яичник выделяют следующие виды хирургического лечения: односторонняя оваризктомия, экстровертирование, декортикация. Применяется метод клиновидной резекции яичников с оментопексией и реиннерзацией (имплантацией полового нерва). Также предлагается производить каутеризацию хилуса яичников. Однако широкого распространения в лечении больных с синдромом СКЯ эти методы не получили. При данном заболевании чаще всего применяют два вида оперативного лечения: клиновидную резекцию и демедуляцию яичников. Существует множество различных модификаций этих методов. При этом важен не столько характер оперативного вмешательства, сколько наиболее полное удаление измененной ткани яичников. Установлено, что у 3-5 8 % оперированных женщин по поводу синдрома СКЯ возникает спаечный процесс вокруг маточных труб и яичников, который может служить механическим фактором бесплодия у этих больных. В литературе имеется ряд сообщений о новом подходе к хирургическому лечению больных с синдромом СКЯ - методом оперативной лапароскопии. Клиновидная резекция яичников при лапароскопии осуществляется путем многократных биопсий яичников. При этом резецируется участок длиной 1,5 см, шириной 0,5 см. Незначительный эффект при указанной операции по сравнению с клиновидной резекцией яичников может быть связан с незначительной глубиной разрушения ткани яичников, возникновением спаечного процесса. Применение для лечения больных с синдромом СКЯ лазерной техники в сочетании с ранней обзорной лапароскопией позволяет обеспечить минимальное образование спаек после операции и более частое возникновение беременности. В настоящее время в литературе накопилось значительное количество сообщений о применении термокаутеризации и электрокоагуляции яичников во время лапароскопии у больных с синдромом склерокистозных яичников. Преимуществами данного метода перед лапаротомией являются простота его выполнения, снижение частоты возникновения спаечного процесса в малом тазу, сокращение времени пребывания больных в стационаре. Частота восстановления менструальной (70- 86 %) и детородной (37,9- 68,5 %) функций мало отличается от таковой после клиновидной резекции яичников. Термокоагуляция и электрокоагуляция яичников являются патогенетически обоснованным методом лечения при синдроме склерокистозных яичников и по своему воздействию идентичны клиновидной резекции яичников. Возможно, со временем оперативная лапароскопия станет метолом выбора при лечении определенных групп больных с типичной формой синдрома склерокистозных яичников. Несмотря на достаточно длительное успешное клиническое применение клиновидной резекции яичников, механизм положительного влияния этой операции до настоящего времени еще недостаточно изучен, а имеющиеся сведения крайне противоречивы. Большинство исследователей склонно считать, что удаление гормонально-активной ткани яичников приводит к нормализации функции циклического центра секреции гонадотропин-РГ, ответа со стороны гонадотропинов на ЛГ-РГ, нормализации соотношения ЛГ:ФСГ, снижению концентрации тестостерона, дегидроэпиандростерона, увеличению уровни эстрадиола в сыворотке крови . Следует, однако, отметить, что имеются работы, авторам которых не удалось обнаружить после операции каких-либо изменений в содержании гонадотропинов, тестостерона. Неоднозначность данных, полученных разными авторами, объясняется значительным колебанием уровней гонадотропных гормонов. По данным разных авторов, регулярный двухфазный цикл после клиновидной резекции яичников восстанавливается у 76,6-91,9 % женщин, беременность наступает лишь у 43,3- 80,2 %. Приводимые разными авторами данные о восстановлении менструальной и детородной функций после клиновидной резекции яичников не всегда однозначны. Это объясняется сложностью патогенеза синдрома СКЯ, трудностью распознавания его типичной формы. Решающее значение для исхода оперативного лечения имеет. сохранность фолликулярного аппарата яичников, степень выраженности фиброза капсулы и стромы яичников. Хорошими прогностическими признаками являются наличие положительного кломифенового теста, соотношения ЛГ:ФСГ более 3:1, в случае резистентности к кломифену раннее появление менструально-подобной реакции после операции. Следует отметить, что оперативное вмешательство не оказывает значительного влияния на гирсутизм и ожирение. Оперативный метод лечения не должен являться самостоятельным. В целях улучшения эффективности хирургического лечения необходимо возможно раньше проводить комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление менструальной и генеративной функций. В послеоперационном периоде с целью предупреждения образования спаек целесообразно проводить противовоспалительную, рассасывающую терапию, физические упражнения. При определении тактики ведения больных после операции необходимо руководствоваться данными гистологического исследования и определения ингибиновой активности резецированных частей яичников, учитывать клиническую форму синдрома СКЯ. Отсутствие посстинонлгния менструальной и репродуктивной функций, наличие ановуляторлых циклов,недостаточности лютеиновой фазы служат показанием к назначению дополнительной терапии, направленной на стимуляцию- овуляции (кломифен, гонадотропииы), при смешанной форме гипераидрогепии целесообразно применение глюкокортикоидов в сочетании с кломифеном. После появления в практике производных кломифена, с 60-х годов - ЧМГ, РГ-ЛТ, затем очищенного ФСГ, методом выбора в терапии синдрома поликистозных яичников является консервативное лечение. Доступность, высокая эффективность заместительной терапии (восстановление овуляции достигает 90 %, наступление беременности 34,6-80,7 %) способствовали ее широкому применению. Но большинство клиницистов считают этот вид лечения весьма опасным ввиду риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (8-23 %) и наступления многоплодной беременности (36-41%) . Предложены различные схемы подготовки к индукции овуляции ЧМГ с применением оральных контрацептивов агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, которые снижают риск развития синдрома гиперстимуляции яичников и наступления многоплодной беременности. Но применение данных видов лечения носит заместительный характер и не ведет к восстановлению менструальной и репродуктивной функций. B. Koкoлинa Синдром поликистозных яичников...
Дополнительная информация: |
