 |
|
Трансплантация печени при первичном билиарном циррозеТрансплантация печени - это последняя возможность в лечении первичного билиарного цирроза. До 1987 г. в Европе первичный билиарный цирроз был самым частым показанием к проведению трансплантации печени. В 1997 г. в ряду показаний к трансплантации печени первичный билиарный цирроз находился уже на третьемм месте (16%), уступая вирусным гепатитам и алкогольным циррозам. Как следует из материалов Европейского регистра трансплантации печени за 1996 г., результаты этой операции при первичном билиарном циррозе оказываются очень хорошими: показатели выживаемости больных через 1 год после операции составляют 81 %, через 5 лет - 76%, через 8 лет - 71 % и в последующем сохраняются на том же уровне. Показатели 8-летней послеоперационной выживаемости больных с вирусными и алкогольными циррозами печени составляют лишь 61%. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что показатели выживаемости больных первичным билиарным циррозом после трансплантации печени составляют в течение 1 года уже не 81, а 93%. Перспективы дальнейшего улучшения показателей выживаемости больных после трансплантации печени связаны с созданием более мощных иммуносупрессивных препаратов. Выбор времени проведения трансплантации печени трудно определить на основании оценки течения заболевания, поскольку при первичном билиарном циррозе отмечаются длительная бессимптомная фаза заболевания, не учитываемая в современных статистических исследованиях и волнообразное течение заболевания. Больные с бессимптомным течением первичного билиарного цирроза имеют, по-видимому, тот же прогноз, что и пациенты с клиническими симптомами. Ожидаемая продолжительность жизни больных первичным билиарным циррозом без лечения составляет 12 лет. Однако гистологические исследования показали, что у больных с I-III стадиями первичного билиарного цирроза цирроз печени через 1 год может развиться в 35-41 % случаев, а через 4 года - в 30-50% случаев. Таким образом, на стадии цирроза печени заболевание может протекать 7-8 лет. Лишь у 20% больных с прецирротическими стадиями не отмечается прогрессирования заболевания. У 20-30% пациентов с развернутой стадией первичного билиарного цирроза в течение 6 лет образуются ва-рикозно расширенные вены пищевода, которые в 50% случаев осложняются кровотечениями. Показатели одно- и трехгодичной выживаемости больных снижаются при этом соответственно до 80 и 50%. Другими факторами, неблагоприятно влияющими на выживаемость больных, являются желтуха, спленомегалия, снижение массы тела. Их следует учитывать при выборе времени проведения трансплантации печени. Показания к проведению трансплантации печени можно определить также с помощью прогностической модели (с помощью расчета индекса Мэйо), включающей уровень билирубина и альбумина, возраст больных, протромбиновое время, наличие или отсутствие отеков. Важную роль играют, кроме того, наличие осложнений, выраженность остеопороза и качество жизни больных. Можно воспользоваться классификацией по Чайльду (Child), хотя она менее удобна. Трансплантация печени должна планироваться, при прогрессировании первичного билиарного цирроза и переходе из класса А по Чайльду в класс В. Важным фактором является уровень сывороточного билирубина, который позволяет относительно точно оценить выживаемость больных и правильно выбрать время для проведения трансплантации печени. Существует общее правило, согласно которому трансплантация печени должна проводиться при превышении уровня билирубина в сыворотке 6 мг% (102 mмоль/л), но ниже 9 мг% (153 mмоль/л). Другим индикатором служит снижение протромбинового времени (показатели пробы Квика < 60%). Все же определить наиболее оптимальное время для проведения трансплантации печени достаточно трудно, поскольку при сохраненной функции печени даже при повторных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и рецидивирующем асците эндоскопическое и медикаментозное лечение может оказаться эффективным. Поэтому при решении вопроса о трансплантации печени необходимо принимать во внимание все аспекты течения заболевания. После трансплантации печени общее состояние больных быстро улучшается, выраженность клинических симптомов уменьшается или же он и полностью исчезают, а ожи -даемая продолжительность жизни возрастает. В послеоперационном периоде увеличивается частота беременности. Поскольку сразу после операции трансплантации печени пациентам приходится принимать высокие дозы иммуносупрес-сивных препаратов, выраженность остеопороза сначала нарастает, но затем после стабилизации функции печени и снижения дозы иммуносупрессантов в течение 1-5 лет постепенно уменьшается. Правда, наблюдаются половые различия, пока еще не нашедшие своего объяснения: плотность костной ткани увеличивается преимущественно у женщин, тогда как у мужчин, она, напротив, уменьшается. После операции антимитохондриальные антитела продолжают определяться, хотя и в менее высоком титре, у 70-100% больных; сохраняются внепеченочные проявления - неспецифический язвенный колит и сухой синдром. Вопрос о возможности развития рецидива первичного билиарного цирроза в трансплантате продолжает оставаться открытым, хотя первое такое наблюдение было описано еще в 1982 г. Поскольку на фоне терапии высокими дозами глюкокортикоидов и циклоспорина рецидивы первичного билиарного цирроза не развиваются, а при лечении такролимусом [FK-506] они возникают, эта проблема решается только в контексте иммуносупрессивной терапии. Правда, у больных с гистологическими признаками возможного рецидива, в 100% случаев выявляются антитела С355.1 против компонента Е2 комплекса пируватдегидрогеназы - раннего и высокочувствительного маркера первичного билиарного цирроза. Эти антитела не определяются у больных, у которых трансплантация печени была проведена по поводу других заболеваний печени. Уровень IgM оказывается также повышенным. Изменения лабораторных показателей не являются надежным признаком рецидива. Повышенный уровень ЩФ обнаруживается, например, лишь в 46 % случаев, незначительное увеличение уровня билирубина и активности трансаминаз - лишь в 23%. Гистологически рецидив первичного билиарного цирроза бывает трудно отличить от реакции отторжения, посттрансплантационных билиарных осложнений, а также от изменений, вызванных хронической инфекцией вируса гепатита C. При всех трех заболеваниях отмечаются изменения (пролиферация желчных протоков, перипортальные лимфоцитарные инфильтраты, гранулемы и исчезновение мелких желчных протоков), сходные с таковыми при первичном билиарном циррозе. Разумеется, что вопрос о возможности развития рецидива в трансплантате и его частоте не влияет на определение показаний к проведению этой операции. У. Лейшнер «Трансплантация печени при первичном билиарном циррозе» – раздел Аутоиммунные заболевания печени Дополнительная информация: |
