 |
|
Симптомы первичного билиарного цирроза, течениеКлиническая катинаПервичный билиарный цирроз - это заболевание, в течение многих лет протекающее скрытно и малосимптомно. У 60% больных к моменту установления диагноза клинические симптомы отсутствуют. Через 10 лет после диагностирования бессимптомное течение сохраняется лишь у 15% больных. Первыми клиническими симптомами являются утомляемость и снижение работоспособности, причем утомляемость при первичном билиарном циррозе выражена сильнее, чем при других хронических заболеваниях печени. К моменту установления диагноза утомляемость выявляется у 20% больных, через 5 лет после диагностики - у 45% пациентов, еще через 5 лет - у 60-70% больных. Этот симптом коррелирует с нарушениями сна и депрессивными реакциями. Зуд, возникающий преимущественно ночью и носящий мучительный характер, может отмечаться еще до установления диагноза первичного билиарного цирроза, однако чаще наблюдается в развернутой стадии заболевания. Другие авторы обнаруживали зуд во всех стадиях заболевания. В результате зуда кожа предплечий, голеней и туловища покрывается следами кровавых расчесов, позже на их месте появляются участки гиперпигментации. Зуд может приводить к хроническим нарушениям сна, изменениям эмоционального состояния пациентов, а если лекарственная терапия не приносит эффекта, и качество жизни больных значительно снижается, рассматривается как одно из показаний к трансплантации печени. Иногда зуд впервые возникает при холестазе беременных, исчезая после родов и возобновляясь через несколько месяцев, оказывается предпосылкой для последующего установления диагноза первичного билиарного цирроза. Ксантомы, обозначаемые при локализации в области век как ксантелазмы, могут располагаться на ягодицах, подошвах стоп и ладонях. Хотя при первичном билиарном циррозе они встречаются чаще, чем при других холестатических заболеваниях печени, их появление не коррелирует с гиперхолестеринемией. Более того, они могут исчезать на фоне прогрессирования заболевания. Серьезную проблему представляет остеопороз, сопутствующий первичному билиарному циррозу. Его частота нуждается в уточнении. Полагают, что частота остеопороза, не связанного с менопаузой, ориентировочно составляет 25-35%, хотя данные двухфотонной абсорбциометрии (DEXA) бедренной кости свидетельствуют о более высоких показателях (согласно критериям ВОЗ, об остеопении говорят при показателях DEXA -1-2,5 SD, об остеопорозе - при показателях, превышающих -2,5 SD). Развитию остеопороза при хронических заболеваниях печени способствуют неподвижность, недостаточное питание, снижение мышечной массы и нарушения обмена гормонов. Различают остеопороз с низким уровнем обновления костной ткани, при нем уменьшается коллагеновый матрикс и отмечается низкая минерализация, и остеопороз с высоким уровнем обновления костной ткани (вышеупомянутые процессы остаются нормальными, но активность остеобластов недостаточна для заполнения участков резорбции костной ткани). Остеопороз с высоким уровнем обновления костной ткани встречается у 20-30% больных первичным билиарным циррозом. В развитии остеопороза принимают участие и наследственно обусловленные факторы (ген рецептора витамина D). Возможную этиологическую роль играют, кроме того, снижение всасывания кальция и витамина D, повышение уровня свободного билирубина и другие факторы. Развитие остеопороза отмечается также при первичном склерозирующем холангите, гемохроматозе и алкогольных поражениях печени. Остеопороз часто диагностируется раньше первичного билиарного цирроза. Повышенный уровень щелочной фосфатазы при остеопорозе и отсутствии спонтанных переломов должно предупреждать о возможности первичного билиарного цирроза. У больных с IV стадией первичного билиарного цирроза остеопороз более выражен, чем у пациентов с ранними стадиями заболевания, хотя и по возрасту пациенты с IV стадией заболевания в этот период, как правило, старше. У 50% больных к проведению трансплантации печени, по данным DEXA, отмечается уменьшение плотности костной ткани до уровня, при котором возрастает риск развития переломов. Средние показатели плотности костной ткани часто у больных составляют менее 0,90 г/см2, тогда как у здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, эти значения превышают 1,0 г/см2. Выявлена отрицательная корреляция между плотностью костной ткани и показателями риска Мэйо, рассчитываемых, исходя из возраста больных, уровней альбуминов и билирубина в сыворотке, протромбинового времени, наличия или отсутствия отеков. Ежегодная потеря плотности костной ткани у больных первичным билиарным циррозом может составлять 1,8-2%, что вдвое выше соответствующих показателей у здоровых людей. Чаще всего встречаются патологические переломы позвонков и ребер, реже - костей таза и длинных трубчатых костей. В первые три месяца после трансплантации печени снижение плотности костной ткани более выражено из-за массивной иммуносупрессивной терапии и пока еще нестабильной функции печени. Ежегодная потеря плотности костной ткани максимально может достигать 20%. Спонтанные переломы, редко отмечающиеся до трансплантации печени, возникают при потере плотности костной ткани, составляющей 35%. В двух последних работах, включавших большое число обследованных больных, корреляция между первичным билиарным циррозом и развитием остеопороза (по крайней мере, в I-III стадиях заболевания) была поставлено под сомнение. Развитие остеодистрофии встречается редко. Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, возникающая в рамках сухого синдрома, и холестаз, обусловленный первичным билиарным циррозом, могут привести к нарушению всасывания жиров и жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Ответственными за возникновение подобных расстройств являются связанный с холестазом дефицит желчных кислот, необходимых для образования мицелл при всасывании жиров, и недостаток панкреатических ферментов, расщепляющих жиры. Однако проявления витаминной недостаточности (например, куриная слепота, неврологические расстройства и нарушения свертываемости крови) встречаются сравнительно редко. Неврологические нарушения, связанные с дефицитом витамина Е, отмечаются у детей, страдающих холестатическими заболеваниями печени, чаще, чем у взрослых больных первичным билиарным циррозом. Обнаружение нарушений всасывания жиров и дефицита витаминов требует исключения сопутствующей целиакии. Инфекции мочевых путей у больных первичным билиарным циррозом обнаруживаются чаще (в 20% случаев), чем при других хронических заболеваниях печени. Они рецидивируют и нередко протекают бессимптомно. Как уже упоминалось выше, инфекции мочевых путей рассматриваются в ряду возможных причин развития первичного билиарного цирроза. Гепатоцеллюлярная карцинома возникает при первичном билиарном циррозе в большинстве случаев в конечной стадии заболевания (примерно у 6% больных), причем у мужчин чаще, чем у женщин. Частота развития гепатоцеллюлярной карциномы при первичном билиарном циррозе, по-видимому, не отличается от таковой при циррозах печени другого происхождения. Данные о том, что рак молочной железы встречается у женщин с первичным билиарным циррозом чаще, чем в контрольной группе, пока не нашли подтверждения. Гиперхолестеринемия, отмечаемая у многих больных первичным билиарным циррозом, не влияет на развитие атеросклероза или частоту инфаркта миокарда. Как было установлено, у пациентов с первичным билиарным циррозом фракция липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) преобладает над фракцией липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), так что риск возникновения сосудистых осложнений у них незначителен. Причем он снижается на фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой, что связано с гипохолестеринемическим действием препарата. При первичном билиарном циррозе, как и при аутоиммунном гепатите, встречаются различные аутоиммунные синдромы. Один или несколько сопутствующих синдромов, значительно снижающих качество жизни пациентов, обнаруживаются в 20-40% случаев. Среди них, прежде всего, следует отметить поражения щитовидной железы, в частности аутоиммунный тиреоидит Хашимото, способный привести к гипотиреозу. Сухой синдром выявляется у 70% пациентов. Он приводит к развитию внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, ксерофтальмии, кариесу, дисфагии и рецидивирующих трахеобронхитов. Реже встречается так называемый CREST-синдром (С - кальциноз кожи, R - синдром Рейно, Е - поражение пищевода, S - склеродактилия, Т - телеангиоэктазии). Изолированный синдром Рейно наблюдается часто, реже встречается ревматоидный артрит. У 6% больных выявляется целиакия. Среди сопутствующих хронических воспалительных заболеваний кишечника преобладает язвенный колит. Почти все хронические воспалительные заболевания кишечника встречаются при первичном билиарном циррозе существенно реже, чем при первичном склерозирующем холангите. Почти у 40% больных первичным билиарным циррозом обнаруживается желчно-каменная болезнь. Однако мы не может подтвердить эти данные собственными наблюдениями. Портальная гипертензия, асцит и печеночная энцефалопатия, отражающие печеночную недостаточность, развиваются в течение 5-7 лет после постановки диагноза у 15% больных первичным билиарным циррозом, в течение последующих 5 лет - у 26% пациентов. Хотя асцит является признаком портальной гипертензии и наблюдается у больных первичным билиарным циррозом достаточно часто, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода отмечаются лишь у 10% пациентов; в более позднем периоде заболевания эта цифра возрастает до 50%. У. Лейшнер «Симптомы первичного билиарного цирроза, течение» – раздел Аутоиммунные заболевания печени Дополнительная информация: |
