Главная » Неотложные состояния » Экстренная помощь при утоплении

Экстренная помощь при утоплении

Утопление возможно не только среди неумеющих плавать, но чаще всего среди умеющих при переоценке своих сил, переохлаждении, перегревании, страхе, неожиданных опасностях, опьянении. При плохом исходном состоянии больного, связанном, к примеру, с пороком сердца, ишемической болезнью сердца, тяжелой травмой грудной клетки, головного и спинного мозга (при прыжках в воду) клиническая смерть может наступить еще до момента утопления. В связи с этим принято различать первично-истинное, асфиксическое, вторичное утопление и смерть в воде. Истинное утопление связано с проникновением воды в легкие, в отличие от асфиксического, когда вследствие рефлекторного ларингоспазма не происходит аспирация воды.

При вторичном утоплении смерть наступает от первичной остановки сердечной деятельности и дыхания в результате рефлекторной реакции на аспирацию воды ("синкопальное утопление"), патологии сердца и сосудов. В последнем случае констатируют "смерть в воде".

Причинами утопления могут быть охлаждение организма и холодовой шок, в результате кратковременного пребывания в холодной воде, прогрессивное снижение энергетических запасов организма вследствие длительного пребывания в относительно теплой воде.

Утопление в пресной и морской воде имеет свои отличительные патогенетические особенности. Аспирированная пресная вода легко и быстро диффундирует в кровь, увеличивая за 3-5 мин объем циркулирующей крови в 1,5 раза. При этом резко снижается концентрация гемоглобина, развивается гипонатриемия, гипопротеинемия, снижается содержание в крови хлора и кальция. Вода диффундирует и в эритроциты, наступает их гемолиз с выходом ионов калия в плазму. Наряду с типичными признаками гипотонической гипергидратации (низкий гематокрит, снижение концентрации натрия, увеличение объема циркулирующей крови) возрастает концентрация калия (иногда до 6-8 ммоль/л).

Аспирированная вода нарушает также альвеолярно-капиллярные мембраны и разрушает антиателектатический фактор - сурфактант. Развиваются множественные ателектазы, усиливается шунтирование крови из системы легочной артерии в легочные вены по капиллярной сети и другим межсосудистым анастомозам, нарастает гипоксия, прогрессирует дыхательный и метаболический ацидоз. Несколько позже вода всасывается через пищеварительный аппарат, усиливается гемодилюция, прогрессирует дыхательная недостаточность, в ряде случаев возникает отек легких.

Иная картина наблюдается при утоплении в морской воде, богатой электролитами. Аспирированная морская вода создает в альвеолах повышенный осмолалитет, электролиты диффундируют в кровь, а вода вместе с белками - в просвет альвеол. Развиваются признаки гипертонической дегидратации - гиповолемия, увеличение гематокрита, повышение концентрации натрия, калия, кальция, магния, хлора, происходит сморщивание эритроцитов. Морская вода, так же как и пресная, вызывает ателектазы в легких и шунтирование крови, которое сохраняется длительное время. Это объясняется длительной задержкой морской воды (вследствие ее гиперосмолярности) в просвете альвеол.

Эффективность реанимационных мероприятий при утоплении зависит, прежде всего, от своевременности их оказания. Об этом свидетельствует опыт работы спасательных станций.

Реанимацию следует начинать в воде и продолжать на спасательном катере. Естественно, в воде реанимацию могут проводить только специально подготовленные спасатели, осуществляющие ИВЛ методом рот к носу. Реанимационные мероприятия на катере и на спасательной станции проводятся по общим правилам (ИВЛ и наружный массаж сердца). Однако следует помнить, что аспирированная вода и отечная жидкость, инородные тела в дыхательных путях (песок, ил, рвотные массы) препятствуют проведению адекватной ИВЛ. При наличии отсоса с его помощью через катетер, введенный в носовой ход и трахею, удаляют аспирированную жидкость.

Возможен и другой путь: пострадавшего быстро укладывают на живот, приподнимают за бедра и несколько раз ударяют между лопатками. Однако описанный метод имеет недостатки:

1. расходуется драгоценное время, затрачиваемое на эвакуацию жидкости из дыхательных путей;
2. возможно попадание желудочного содержимого в просвет альвеол.

Поэтому при свободной проходимости дыхательных путей этот способ применять нецелесообразно.

Идеальный путь освобождения дыхательных путей от инородных тел и аспирированной жидкости - интубация трахеи с последующим промыванием трахеобронхиального дерева. В дальнейшем через эндотрахеальную трубку осуществляется ИВЛ.

В реанимационное отделение пострадавшего транспортируют после восстановления сердечной деятельности (при фибрилляции желудочков - электрическая дефибрилляция и антиаритмические средства). Там ИВЛ осуществляют с помощью респираторов под контролем парциального давления кислорода (рО2) и углекислого газа (рСОа) в артериальной крови. При снижении pO2 артериальной крови ниже 75 мм рт. ст. и развитии отека легких показано повысить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 90-100 % и проводить ИВЛ под положительным давлением на выдохе (5-10 см вод. ст.). Для купирования гипоксического возбуждения внутривенно вводят натрия оксибутират (50- 70 мг/кг массы тела), дробно фентанил (по 1-2 мл 0,005 % раствора) и дроперидол (по 2-3 мл 0.25 % раствора) под контролем артериального давления. Целесообразно также увеличить минутный объем дыхания и убедиться в свободной проходимости дыхательных путей. Миорелаксанты применяют только при выраженном возбуждении (дитилин по 0,5- 1 мг/кг массы тела); не следует применять миорелаксанты длительного действия (тубарин), так как возможно развитие резкой артериальной гипотензии и в последующем затруднено восстановление самостоятельного дыхания.

Наряду с коррекцией нарушений дыхания, газообмена устраняют расстройства кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Так, при гемолизе внутривенно вводят ощелачивающие растворы до появления алкалоза. Гипотоническую гипергидратацию устраняют с помощью мочегонных средств (фуросемид по 40-80 мг, маннитол по 1-1,5 г/кг массы тела осторожно, под контролем центрального венозного давления). При выраженном гемолизе показано обменное переливание крови и гемодиализ. При утоплении в морской воде, когда развиваются признаки гипертонической дегидратации, переливают микромолекулярные растворы декстрана, поляризующую смесь глюкозы, инсулина, калия для нормализации соотношений ионов калия и натрия.

В комплекс лечения в качестве противовоспалительного средства целесообразно включать кортикостероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон) и антибиотики широкого спектра действия. Дозы препаратов подбирают в зависимости от состояния больного и наличия осложнений (ателектазы, пневмония, острая почечная недостаточность, прогрессирующая дыхательная недостаточность).

Проф. А.И. Грицюк

«Экстренная помощь при утоплении» – раздел Неотложные состояния

Дополнительная информация:

• Неотложная помощь при поражении электрическим током, электротравме
• Неотложная помощь при удушении, удушье
• Вся информация по этому вопросу