 |
|
Неотложная помощь при бронхиальной астме, препараты для купирования приступовС учетом особенностей механизмов развития приступов удушья неотложная помощь предусматривает комплекс мероприятий, воздействующих на все патогенетические звенья бронхообтурационного синдрома. Так, если воспалительное набухание слизистой оболочки бронхиального дерева поддерживается микробно-вирусными и микробно-микоплаз-менными ассоциациями, для уменьшения или ликвидации бронхообтурационного синдрома назначают антибактериальные (антивирусные) средства; предварительно следует идентифицировать микробную флору и определить ее чувствительность с помощью бактериологического исследования мокроты. Большинство случаев заболевания хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) обусловлено патогенным стафилококком, совершенно нечувствительным к антибиотикам пенициллинового ряда. Поэтому наряду с сочетанным использованием различных антибактериальных средств (эритромицин с фуразолидоном, оксациллин с новобиоцином и др.), рекомендуемых некоторыми авторами, необходимо назначать препараты антистафилококкового действия (цепорин, гентамицин, ампиокс, рифадин и др.) в сочетании с сульфаниламидами пролонгированного действия (сульфален, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин), обладающими бактериостатическим и местным противовоспалительным действием при относительно невысоком аллергизирующем эффекте. Целесообразны ингаляции растворимых сульфаниламидов (по 5 мл 10 % раствора этазолнатрия 2 раза в день), растительных антибиотиков (хлорофиллипта, настойки календулы, новоиманина и др.). Кроме того, показано интратрахеальное введение антибактериальных и других лечебных средств. При гнойных эндобронхитах, осложняющихся бронхоспастическим синдромом, с лечебной целью назначают бронхоскопию, на курс 5-7 бронхоскопий с промыванием бронхиального дерева теплым физиологическим раствором и введением антибактериальных, бронхорасширяющих и муколитических средств. В связи с тем, что воспалительный процесс при ХНЗЛ обусловлен микробно-вирусными ассоциациями, оправдано аэрозольное введение лейкоцитарного интерферона по 4 мл на ингаляцию в течение 10-15 дней. Снижение иммунных функций организма у больных ХНЗЛ, включая фагоцитарную активность нейтрофилов, макрофагов и клеток Т-системы, способствует повышению вирулентности даже умеренно патогенных штаммов микрофлоры дыхательных путей. Поэтому в последние годы все шире применяют средства неспецифической стимуляции иммунных функций организма. Так, при лечении больных инфскционно-аллергической формой бронхиальной астмы многие авторы наблюдали выраженный эффект при сочетании антибактериальных средств с пентоксилом и метацилом. Особенно эффективно в подобных случаях применение продигиозана в связи со способностью препарата активировать функции неспецифического и специфического иммунитета, включая образование эндогенного интерферона. Наиболее выраженный эффект был получен при ингаляционном введении продигиозана (по 1 мл 1-2 раза в неделю), на курс 4-5 ингаляций. При бронхоспастическом синдроме обтурационного генеза необходимо хирургическое устранение механической обструкции бронхов путем удаления бронхоаденом, папиллом, бронхокарциномы или коррекции экспираторного стеноза. Применение медленно действующих сердечных гликозидов в сочетании со средствами, улучшающими микроциркуляцию, антагонистами альдостерона и мочегонными, способствует устранению застойных явлений в малом круге кровообращения и ликвидации бронхоспазма. Аналогичный эффект достигается при лечении левосердечной недостаточности, обычно сопровождающейся бронхоспастическим синдромом. В случаях умеренно выраженного бронхоспазма, возникшего как осложнение интратрахеального наркоза, можно использовать вагосимпатическую блокаду в сочетании с парасимпатикотропными веществами, антигистаминными и антисеротониновыми средствами, а также искусственной вентиляцией легких. При развитии тотального бронхоспазма показаны аппаратное дыхание или открытый массаж легких. Бронхоспастический синдром, обусловленный различными эндокринопатиями, можно устранить заместительной терапией соответствующими гормональными препаратами. В связи с неспецифическим характером воспалительных реакций в бронхолегочном аппарате, лежащим в основе прогрессирующего течения ХНЗЛ и нарушения бронхиальной проходимости, для устранения бронхоспазма существенное значение имеет противовоспалительная терапия, в частности десенсибилизирующими средствами, в случае точного аллергологического диагноза - специфическая десенсибилизация. По мере увеличения длительности заболевания и в случае поливалентной сенсибилизации, когда специфическая десенсибилизация менее результативна, необходимо прибегать к неспецифической десенсибилизации (ацетилсалициловая кислота, натрия лактат, препараты кальция, алоэ, антигистаминные средства, гамма-глобулин, гистаглобулин). По данным L. Hering, эффективность гистаглобулина обусловлена феноменом гистаминопексии и стимуляцией выработки гистаминазы малыми дозами гистамина. Неспецифическую десенсибилизацию из-за развития аллергических реакций при бронхиальной астме применяют с ограничениями. Поэтому в последние годы все чаще используют иммуносупрессивные средства (глюкокортикоидные, цитостатические, аминохинолиновые препараты). Лечение гормонами показано лишь при тяжелом течении бронхиальной астмы или тяжелом астматическом состоянии. Применение глюкокортикоидных гормонов при бронхиальной астме способствует улучшению бронхиальной проходимости вследствие угнетения выработки антител и повышенного синтеза гистамина. В результате уменьшается воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхиального дерева и расслабление гладкомышечной ткани бронхов. Имеют значение способ (пероральный, парентеральный, ингаляционный), дозы и длительность введения глюкокортикоидных гормонов. Иногда (не позднее чем через 30 дней от начала лечения) в результате лечения гормонами возникают различные осложнения - диспепсические расстройства, бессонница, головокружения, астенический синдром. При длительном лечении кортикостероидными гормонами могут развиться мышечная слабость, остеопороз, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, тромбоэмболические осложнения, нарушения психики, атрофия коркового вещества надпочечников, синдром Иценко-Кушинга и др. Для купирования тяжелых астматических состояний ряд авторов рекомендуют вводить глюкокортикоиды внутривенно, однако Н.А. Магазаник не видит в этом способе никаких преимуществ перед приемом внутрь, тем более что растворы глюкокортикоидных гормонов для внутривенного введения нестойки и в сочетании с другими лекарственными средствами довольно часто выпадают в осадок. A. Smith с соавторами, A. Sabbah сообщают о положительных результатах ингаляционного применения изоникотината дексаметазона и бекламетазона, которые даже при длительном применении не оказывают отрицательного влияния на функцию коркового вещества надпочечников. Частота и тяжесть побочных действий намного уменьшаются при интермиттирующем применении гормонов. В связи с этим глюкокортикоиды назначают в течение 3-4 дней подряд каждую неделю или вводят однократно двухсуточную поддерживающую дозу через день. По данным кашей клиники, наиболее оправдан метод "гормонального вакуума": не более 15 мг преднизолона (или эквивалентные дозы других гормональных препаратов) дают через день в расчете на резонанс дефицита, способного стимулировать функцию надпочечников в периоды, когда гормоны не вводят в организм. Дозу гормонального препарата определяют с учетом суточного ритма секреции глюкокортикоидов; утром вводят около 60%, днем - 25% и вечером - около 15% суточной дозы. Кроме того, одновременно с глюкокортикоидными гормонами применяют средства, стимулирующие глюкокортикоидную функцию надпочечников - этимизол, галаскорбин и др. Этимизол назначают по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно 1-2 раза в сутки или по 0,1 г 3 раза в день внутрь. В результате гормонотерапии уменьшаются выраженность гиперергических реакций в слизистой оболочке бронхиального дерева, бронхиальная проходимость. Для устранения бронхоспазма необходимо назначать бронходилатационные средства, в зависимости от механизма бронхорасширяющего действия подразделяющиеся на три группы:
Из средств первой группы с успехом применяют атропин, причем, по мнению Н.А. Магазаника, наиболее эффективны ингаляции препарата (по 2-3 мл 0,1 % раствора). Для устранения бронхоспастического синдрома применяют также комбинированные препараты, содержащие атропин или белладонну (теофедрин, антастман, теобромин, солутан, астматол и др.). Среди бронхорасширяющих средств наибольшую группу составляют стимуляторы адренергических рецепторов. Механизм действия стимуляторов бета-адренергических систем реализуется их влиянием на функциональную систему - бета-адренорецептор - аденилатциклаза - цАМФ, ответственную за сохранение физиологического порога чувствительности гладкомышечной ткани бронхов и сосудов малого круга кровообращения к влияниям катехоламинов, обеспечивающим эффективную релаксацию мышц. В условиях гипоксии происходит активация фосфодиэстеразы, разрушающей цАМФ, что создает условия для снижения чувствительности к симпатомиметическим влияниям. Кроме того, под влиянием гипоксии снижается уровень катехоламинов в крови. Естественно, что в этих условиях применение симпатомиметических средств, непрямых бронходилататоров способствует релаксации гладкомышечной ткани бронхов. Раньше для купирования приступов бронхиальной астмы широко применяли адреналин. Однако в связи с быстрой инактивацией адреналина МАО в тканях, катехолорбометилтрансферазой в крови действие его непродолжительно и не предотвращает повторных приступов. Кроме того, под влиянием адреналина возможно развитие стенокардии и даже инфаркта миокарда, а также нарушение ритма. Более эффективен эфедрин, так как под его влиянием не только ликвидируется бронхоспазм, но и уменьшается отечность слизистой оболочки бронхов. Для купирования приступов бронхиальной астмы применяют изадрин (изопреналин, эуспиран, новодрин). Выраженный и продолжительный бронхорасширяющий эффект дают алупент (в таблетках по 20 мг, в ампулах по 1 мл 0,05 % раствора и в виде карманных ингаляторов, содержащих 200-400 разовых доз) и сальбутамол (в таблетках по 2 мг или в виде карманных ингаляторов с дозированной подачей 0,1 мг препарата). После ингаляции приступ удушья прекращается через 15-20 мин и действие препарата продолжается в течение 6-7 ч. При применении этих препаратов возможны побочные явления - тахикардия, тошнота, рвота, гипотензия, головокружение, гиперемия лица, сухость во рту и др. Длительное применение различных симпатомиметических средств способствует накоплению в организме их метаболитов, вызывающих блокаду бета-рецепторов, поэтому при повторном их применении возможен смертельный исход в результате тотальной бронхообструкции. Бронхорасширяющее действие оказывают препараты ксантинового ряда - теобромин, теофиллин, эуфиллин, синтофиллин и др. Менее выраженный бронхорасширяющий эффект дают производные изохинолина (папаверин, но-шпа), вследствие чего их обычно применяют в сочетании с другими спазмолитическими средствами. Очень эффективным бронхорасширяющим средством являются препараты натрия хромогликата - интал, ломудал, крамолин. Капсулы для инсуфляции в нос содержат 10 мг натрия хромогликата в сочетании с изопреналина сульфатом. Содержимое капсулы распыляют с помощью специального ингалятора спинхайлера. При ингаляции в легких всасывается не более 7,5 % инсуфлируемой дозы, в то время как в полости рта осаждается 30-50 %; препарат можно удалить с помощью полоскания. Основным механизмом бронхорасширяющего действия питала считается его способность уменьшать высвобождение гистамина и других медиаторов аллергических реакций. Лечение инталом дает возможность на 40 % снизить суточную дозу глюкокортикоидов. Обычно препарат вводят через каждые 6 ч. Однако при отсутствии эффекта можно использовать 8 капсул (160 мг в сутки). Относительным противопоказанием к назначению ин-тала являются заболевания глотки и трахеи при повышенной чувствительности слизистой оболочки к ингаляции сухого порошка. Не рекомендуется применять препарат в первые 3 мес беременности. Для купирования приступов удушья при бронхиальной астме с успехом применяют беротек. Однако, учитывая значительное преобладание механизмов бронхообтурационного синдрома, индивидуальные особенности течения бронхиальной астмы у различных больных, возможность привыкания их к определенным лекарственным средствам, при выборе бронхорасширяющих средств необходимо проводить фармакологические пробы. С этой целью используют пробу Магазаника в модификации Даниляк и Калиничевой. Для этого утром (в 7-8 ч) после последнего приема бронхорасширяющих средств проводится пневмотахометрическое исследование мощности вдоха и выдоха. Затем последовательно каждые 12 мин больному ингалируют 1 мл дистиллированной воды, по 1 мл 0,1 % раствора атропина, 1 % раствора эуспирана (алупента), 5 % раствора эфедрина, 2,4 % раствора эуфиллина с последующим пневмотахометрическим контролем. Препарат считается эффективным, если суммарный прирост мощности вдоха и выдоха превышает 0,3 л/с. Для эффективного лечения приступов удушья необходимо выявить и устранить аллергизирующие факторы. Специфическую десенсибилизацию у больных атопическои бронхиальной астмой выявляют с помощью введения специфических антигенов. Однако в огромном большинстве случаев, особенно при длительном течении заболевания, присоединении к бронхиальной астме воспалительного процесса в слизистой оболочке дыхательных путей, определить специфический аллерген не удается. В случае поливалентной сенсибилизации необходимо, во-первых, устранить очаг хронической инфекции, во-вторых, провести иммуномодулирующую терапию с помощью дифференцированного применения иммуносупрессивных или иммуностимулирующих средств. Так, во всех случаях непродолжительного заболевания, сопровождающегося чрезмерной активацией гуморального иммунитета (высокий уровень гамма-глобулинов в сыворотке крови, сывороточных и секреторных иммуноглобулинов класса Е, М и G, увеличение титров противолегочных антител, а также количественных показателей В-системы в периферической крови) наиболее целесообразно лечение иммуносупрессивными средствами (глюкокортикоидами, имураном, лейкераном, азатиоприном, 6-меркаптопурином и др.). Наоборот, больным с длительным течением заболевания и признаками истощения иммунных функций, проявляющегося лишь незначительным увеличением содержания кровяных В-лимфоцитов, низкими титрами противолегочных антител и уровня иммуноглобулинов, наряду со значительным уменьшением процентного содержания и абсолютного числа Т-лимфоцитов в периферической крови и иммуноглобулинов класса A, показаны иммуностимулирующие средства (левамизол, спленин, ретинола ацетат и др.). Длительное течение бронхиальной астмы и большинства астматических состояний сопровождается не только легочной, но и сердечной недостаточностью (СН) вследствие повышения легочно-сосудистого сопротивления, в условиях которого гемодинамика в малом круге кровообращения обеспечивается усилением работы правых отделов сердца, их перегрузкой и гипертрофией. Как уже указывалось, основными механизмами, лежащими в основе повышения легочно-сосудистого сопротивления, являются рефлекс Эйлера-Лильестранда, артериолоспазм в бассейне легочной артерии, а также синдром ДВС, обусловленный повышением агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов. В этих условиях к сердечной недостаточности ведет не только нагрузка сопротивлением в системе малого круга кровообращения, но и нарастающие метаболические нарушения в миокарде. К этому присоединяется недостаточность левого предсердия и связанная с ней посткапиллярная гипертензия ("синдром заклинивания"), усугубляющая выраженность легочно-сосудистого сопротивления. Во время приступов удушья патологическое влияние указанных механизмов катастрофически возрастает и может привести к развитию подострой и даже острой преимущественно правожелудочковой недостаточности или остановке сердца. При легочно-сердечной недостаточности необходимо комплексное патогенетическое лечение. Прежде всего следует устранить бронхообструктивный синдром, восстановить бронхиальную проходимость, альвеолярную вентиляцию, устранить фактор гипоксической гипоксии. Кроме того, как и во всех случаях сердечной недостаточности, больным с легочно-сердечной недостаточностью обязательно назначают сердечные гликозиды (предпочтительно крнвадлятоксин или дигоксин) в умеренно быстром или медленном темпе наполнительной дигитализации с последующим переходом на длительный или непрерывный курс лечения поддерживающими дозами дигоксина, гомфотина или дигитоксина. Для достижения кардиотонического действия сердечные гликозиды (СГ) назначают в сочетании с препаратами, улучшающими гемодинамическое, структурное и энергетическое обеспечение миокарда. В соответствии с этим сердечные гликозиды в период наполнительной терапии должны вводиться в составе поляризующей смеси в расчете на эффективную доставку глюкозы и калия в клетки миокарда за счет физиологических эффектов вводимого при этом инсулина. Для устранения микроциркуляторных расстройств назначают реополиглкжин, курантил, гепарин, ацетилсалициловую кислоту. Для улучшения синтеза сократительных белков целесообразно вводить ретаболил, препараты оротовой, пантотеновой и фолиевой кислот, цианокобаламин и др., а для улучшения процессов энергообеспечения инозин или рибоксин (по 0,4 г 3 раза в день в течение 1 мес), а также токоферола ацетат. В случаях задержки экстрацеллюлярной жидкости в организме, наряду с вышеописанными лечебными мероприятиями, назначают мочегонные (лазикс или урегит) и в течение длительного времени антагонисты альдостерона (верошпирон и др.). Проф. А.И. Грицюк «Неотложная помощь при бронхиальной астме, препараты для купирования приступов» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
