 |
|
Выявление причин болей в груди, диагноз при болях в области сердцаПри болевом синдроме в грудной клетке, прежде всего, нужно собрать анамнез (если это возможно по состоянию больного). При наличии в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии чаще всего развивается острая ишемия миокарда; при тромбофлебите вен возможны тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инфаркт легкого, реже - эмболия венечных сосудов. Последняя наряду с инфарктом легких может наблюдаться при бактериальном эндокардите. При туберкулезе или эмфиземе легких возможен спонтанный пневмоторакс, наблюдаемый также при системных заболеваниях соединительной ткани и ревматизме. Острое проявление болевого синдрома наряду с ознобом и повышением температуры тела наблюдается при плевропневмонии. Боль в груди у больных туберкулезом и ревматизмом может быть обусловлена фибринозным плевритом или перикардитом. Внезапно развивающийся болевой синдром отмечается и при опоясывающем лишае, межреберной невралгии. Играют роль характер развития боли (острый или более постепенный), ее локализация и иррадиация. Так, P. White указывает, что при наличии боли в области сердца следует попросить больного показать, где локализуется боль. При боли, связанной с недостаточностью венечного кровообращения, больной кладет на грудь всю ладонь, так как боль охватывает всю грудную клетку, при невротической же боли обычно указывает на болевую точку пальцем. Иррадиация боли в левую руку или плечо чаще всего отмечается при поражении сердца или плечевых суставов и ульнарного нерва. Боль при аорталгиях локализуется только за грудиной в верхней ее части и не иррадиирует. Боль, связанная с заболеванием плевры, локализуется в правом или левом боку и усиливается при акте дыхания. Боль, охватывающая правую половину грудной клетки и часто правую половину шеи, наблюдается при заболеваниях желчных путей, причем иногда болезненность в правом подреберье бывает незначительной. Боль под левой лопаткой и слева в нижней части грудной клетки может быть признаком острого или обострения хронического панкреатита. Наружный осмотр грудной клетки при торакалгии дает относительно немного. Иногда наблюдается отставание половины грудной клетки при акте дыхания, что наиболее характерно для поражений плевры, изменения кожи - для опоясывающего лишая, выпячивание межреберных промежутков - для пневмоторакса. С помощью пальпации грудной клетки можно определить локальную болезненность в той или иной области. Однако следует учитывать, что поверхностная болезненность не всегда свидетельствует о наружных поражениях (кожи, мышц, ребер или межреберных нервов), так как и при поражениях внутренних органов болевые ощущения иррадиируют в определенные кожные сегменты (зоны Захарьина-Геда), поэтому возможны выраженная гиперестезия кожи определенных сегментов и болезненность при надавливании на мышцы. Так, при нарушениях венечного кровообращения (приступ грудной жабы или инфаркт миокарда) болезненность кожи может быть настолько резкой, что больной ощущает даже прикосновение простыни. Установить поверхностный характер боли в грудной клетке, связанной с поражением тканей грудной клетки, можно с помощью пальпации. Боль же, обусловленная поражением плевры, связана с актом дыхания или кашлем. Плевральная боль возникает при дыхании, распространяется в надчревную область и в подреберье, а иногда при поражении диафрагмальной плевры в шею или плечо. Эта боль, как указывал еще Ф.Г. Яновский, ослабевает при ограничении подвижности грудной клетки, например, при ее сдавлении. Больной в связи с этим предпочитает лежать на здоровой стороне. При плеврите боль усиливается при сгибании в здоровую сторону, а при межреберной невралгии, наоборот, при наклоне в больную сторону. Иррадиация боли в надчревную область может симулировать заболевания органов брюшной полости. В этих случаях наряду с болью в надчревной области, отдающей в нижние отделы живота, отмечаются болезненная икота, рвота, боль при глотании, иногда только боль в животе с мышечным напряжением. При верхушечных плевритах иногда отмечается болезненность и ригидность трапециевидных и больших грудных мышц (симптомы Штернберга и Поттенджера). Боль при костальных плевритах может напоминать боль при межреберных миозитах и невралгиях. Для этих заболеваний характерны резкая пальпаторная болезненность в области межреберий, отсутствующая при плевритах, иногда опоясывающий лишай. При накоплении жидкости в плевральной полости боль обычно исчезает, а основным проявлением заболевания становится одышка. Для определения причины боли используют перкуссию и аускультацию легких и сердца. Значительное смещение границ сердечной тупости при наличии болевого синдрома (до или в момент осмотра) может обнаруживаться при тяжелом поражении сердечной мышцы (миокардите) или поражении сердечной сумки (накоплении жидкости в полости перикарда). Уменьшение или полное исчезновение абсолютной тупости сердца возможно при эмфиземе легких, когда чаще всего болевой синдром связан со спонтанным пневмотораксом. С помощью перкуссии легких у больных с болевым синдромом можно обнаружить притупление легочного звука или полную тупость при развитии плевропневмонии, инфаркта легкого, выпотного плеврита (при последнем, однако, боль предшествует накоплению жидкости и уменьшается при ее накоплении), при массивных опухолях легких и средостения. Расширение сосудистого пучка обусловлено расслаивающей аневризмой аорты. Обнаружение с помощью аускультации ритма галопа свидетельствует об остром и тяжелом поражении миокарда в результате либо инфаркта миокарда, либо миокардита. При инфаркте миокарда могут быстро появиться систолические шумы на различных отверстиях, чаще в левом предсердно-желудочковом, вследствие либо отрыва клапана, либо перфорации межжелудочковой перегородки, либо острой аневризмы сердца. Боль в грудной клетке может сочетаться с аускультативными признаками поражения легких, с шумом трения плевры (при плевритах и плевропневмониях), с мелкопузырчатыми, субкрепитирующими и крепитирующими хрипами (при пневмониях и инфаркте легкого). Проф. А.И. Грицюк «Выявление причин болей в груди, диагноз при болях в области сердца» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
