 |
|
Неотложная помощь при предсердно-желудочковой блокадеЛечение должно быть направлено в первую очередь на устранение этиологического фактора. Так, при интоксикации лекарствами (сердечными гликозидами, бета-адреноблокаторами и др.) показана их отмена. При ревматизме, инфекционно-аллергическом миокардите или ишемической болезни сердца назначают соответствующее лечение основного заболевания. Для восстановления нарушенной предсердно-желудочковой проводимости применяют атропина сульфат и симпатомиметические средства - стимуляторы бета-адренергических рецепторов. Атропина сульфат вводят внутривенно или подкожно по 0,75-1 мл 0,1 % раствора. В.Л. Дощицын наблюдал под влиянием атропина временное восстановление проводимости в 4 из 20 случаев предсердно-желудочковой блокады II степени типа Мобитц-I, в 18 из 38 случаев полной (III степени) блокады. При блокаде II степени типа Мобитц-II введение атропина сульфата приводило даже к урежению ритма желудочков вследствие учащения предсердного ритма и увеличения степени блокады, т. е. при этой форме блокады применять атропина сульфат не следует. В связи с непродолжительностью действия атропина сульфат необходимо вводить каждые 1-2 ч. В результате применения атропина сульфата могут развиться психические нарушения, задержка мочеиспускания. При глаукоме назначать атропина сульфат противопоказано. Из симпатомиметических средств применяют изадрин (изопротеренол, новодрин, эуспиран, изупрел), орципреналин (алупент), эфедрин, адреналин. Эти препараты улучшают проводимость благодаря повышению тонуса симпатической нервной системы. Кроме этого, они повышают возбудимость миокарда и учащают автоматизм желудочков. Следует отметить, что при введении адреналина и эфедрина возможны серьезные побочные явления - повышение артериального давления, боль в сердце, усиление возбудимости эктопических очагов с фибрилляцией желудочков. Поэтому чаще используют препараты группы изопропилнорадреналина (изадрин, орципреналин и др.). Изадрин назначают под язык по 1/2-1 таблетке 3-4 раза и более в день. Орципреналина сульфат можно осторожно вводить внутривенно (0,5-1 мл 0,05% раствора), внутримышечно или подкожно (1-2 мл того же раствора); внутрь назначают по 1 таблетке (0,02) 5-10 раз в день. По данным А.С. Ровнова, С.С. Григорова, при применении эуспирана (аналога изадрина) лишь в единичных случаях отмечались кратковременное восстановление предсердно-желудочковой проводимости, в то время как учащение ритма желудочков наблюдалось в 2/3 случаев, что способствовало профилактике приступов Морганьи-Адамеа-Стокса. Алупент (аналог орципреналина сульфата) наиболее эффективно вводить парентерально, особенно внутривенно. Необходимо помнить, что симпатомиметические амины (стимуляторы бета-адренорецепторов) увеличивают потребность миокарда в кислороде, на фоне их введения возможны появление или учащение экстрасистолической аритмии, желудочковой тахикардии. Имеются сообщения об успешном применении при нарушении предсердно-желудочковой проводимости кортикостероидных препаратов. S. Dack рекомендует назначать преднизолон по 0,04-0,06 г в сутки, В.Л. Дощицын - по 0,06-0,08 г, а внутривенно - по 0,06-0,12 г при остро возникшей предсердно-желудочковой блокаде. Положительный эффект преднизолона при блокадах, развившихся на фоне различных миокардитов и инфаркта миокарда, можно объяснить его противовоспалительным и противоотечным действием. По мнению S. Bullet с соавторами, эффект кортикостероидов обусловлен потерей внутриклеточного калия. Р.Г. Межебовский и Т.С. Семенова, изучая действие кортикостероидных гормонов при предсердно-желудочковой блокаде у больных атеросклеротическим кардиосклерозом, отметили их положительное действие только при неполных блокадах и транзиторных формах. Для лечения больных с предсердно-желудочковой блокадой в свое время было предложено применять калийвыводящие. препараты (дихлотиазид или гипотиазид). Их действие обусловлено снижением концентрации ионов калия и соответствующим увеличением мембранного потенциала покоя. Назначают препарат по 0,025-0,2 г в сутки. В некоторых случаях для улучшения ритма и проводимости назначают натрия лактат (внутривенно 150-200 мл 5-10 % раствора), снижающий гиперкалиемию и ацидоз. Несмотря на лечение, при предсердно-желудочковой блокаде (особенно полной) не всегда удается избежать приступов Морганьи-Адамса-Стокса. Поэтому в ряде случаев прибегают к временной или постоянной электрической стимуляции сердца. Временную кардиостимуляцию осуществляют при преходящих нарушениях ритма и проводимости, постоянную - при стойких формах. Показания к временной электрической кардиостимуляции у больных с острым инфарктом миокарда с предсердно-желудочковой блокадой: приступы Морганьи-Адамса-Стокса, прогрессирующая недостаточность кровообращения, частота сокращений желудочков менее 40 в 1 мин, сочетание предсердно-желудочковой блокады с другими нарушениями ритма. В ряде случаев приступ Морганьи-Адамса-Стокса прекращается после удара кулаком в области сердца. При отсутствии эффекта начинают закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Если больной находится под мониторным наблюдением и на ЭКГ зафиксирована асистолия, применяют эндокардиальную электростимуляцию сердца; если причиной приступа является фибрилляция желудочков - электроимпульсную терапию. Проф. А.И. Грицюк «Неотложная помощь при предсердно-желудочковой блокаде» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
