 |
|
Проявления мерцательной аритмии, виды нарушения ритма сердцаКлиника мерцательной аритмииПомимо так называемой постоянной формы мерцательной аритмии, существуют преходящие ее формы. Постоянная мерцательная аритмия по частоте желудочковых сокращений делится на тахисистолическую (быструю - до 90 и более в 1 мин) и брадисистолическую (медленную - до 80 и менее в 1 мин) формы. Иногда, кроме того, говорят об эусистолической (или, что неправильно, о нормосистолической) форме мерцательной аритмии, при которой частота сокращений желудочков в пределах нормы, а дефицит пульса отсутствует. Преходящая форма мерцательной аритмии встречается в двух вариантах. В одних случаях (чаще) синусовый ритм внезапно сменяется мерцанием предсердий с частым ритмом желудочков, в других синусовый ритм периодически сменяется мерцательной аритмией без заметного учащения ритма желудочков (собственно "преходящая" форма аритмии). Иногда под влиянием волнения, физической нагрузки, реже без видимых причин при стойкой форме мерцательной аритмии периодически внезапно, скачкообразно учащается желудочковый ритм (до 140-160 в 1 мин). Некоторые больные фиксируют внимание лишь на этих приступах учащенного ритма, уверяя, что вне приступа вообще нет аритмии. Такое пароксизмальное учащение желудочкового ритма при стойкой мерцательной аритмии следует выделять в особую форму, так как лечение ее существенно отличается от лечения пароксизмальной формы мерцательной аритмии, с которой ее часто смешивают даже опытные врачи. При этой форме аритмии неотложная терапия направлена на урежение желудочкового ритма; для перевода мерцательной аритмии в синусовый ритм проводятся такие же мероприятия, как при стойкой форме. Таким образом, в настоящее время выделяют 4 формы мерцательной аритмий: стойкую (или постоянную), стойкую (постоянную) с пароксизмальным учащением ритма желудочков, пароксизмальную и преходящую. Кроме того, в редких случаях наблюдается мерцание лишь левого предсердия или его части. Неотложные лечебные мероприятия обычно необходимы при пароксизмальной форме мерцательной аритмии, стойкой форме с пароксизмальным учащением ритма желудочков и тахисистолической форме. Проявления нарушения ритма зависят от формы мерцательной аритмии и заболевания сердца (стеноз левого венозного отверстия, кардиосклероз, тиреотоксикоз), на фоне которого развилась аритмия. При тахисистолической форме мерцательной аритмии, особенно пароксизмальной, больные жалуются на сердцебиение, одышку, усиливающиеся при физическом напряжении и волнении. Нередко возникает боль в области сердца по типу стенокардии, особенно у больных атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом. Недостаточность коронарного кровообращения у таких больных связана со снижением систолического и минутного объема и резким укорочением диастолы, во время которой происходит наполнение кровью коронарных артерий. Иногда больные испытывают неприятные ощущения колебания или вибрации грудной клетки, головокружение или резкую слабость, граничащую с потерей сознания. Больные четко ощущают переход от нормального ритма к мерцанию предсердий и наоборот. Начинается пароксизмальная мерцательная аритмия так же, как пароксизмальная тахикардия. Различие лишь в том, что в первом случае больные ощущают аритмию (перебои, чувство замирания и остановки, неритмичное сердцебиение), во втором - только сердцебиение. Объективные симптомы определяются основным заболеванием. При выслушивании сердца обращает на себя внимание аритмичность появления тонов и изменение громкости первого и второго тонов в связи с неравномерностью наполнения сердца и постоянно меняющимся в полостях сердца и крупных сосудах уровнем давления. При стенозе левого венозного отверстия хлопающий первый тон не одинаков не только по силе, но и по продолжительности. Даже при отсутствии митрального стеноза первый тон над верхушкой при мерцательной аритмии усилен и имеет сходство с хлопающим тоном при стенозе левого венозного отверстия. Это связано с уменьшением наполнения кровью желудочков. Сила второго тона также колеблется в зависимости от продолжительности предшествующей диастолы. Второй тон ослаблен или отсутствует после коротких диастол с недостаточным наполнением желудочков кровью, когда сокращение желудочков настолько слабо и внутрижелудочковое давление так снижено, что полулунные клапаны не открываются. Пресистолический шум при стенозе левого венозного отверстия исчезает из-за отсутствия сокращения предсердий. Иногда при тахисистолической и пароксизмальной формах мерцательной аритмии вследствие укорочения диастолических пауз протодиастолический шум настолько приближается к первому тону, что создается ошибочное впечатление о наличии пресистолического шума. Пульс при мерцательной аритмии характеризуется крайне выраженной беспорядочностью в последовательности пульсовых волн и разнообразным по объему наполнением. Особенно заметна нерегулярность пульса при тахисистолической форме мерцательной аритмии. При этом малые по объему пульсовые волны не улавливаются, пульсовые волны отстают от желудочковых сокращений (так называемый дефицит пульса). При пароксизмальной мерцательной аритмии иногда очень трудно точно подсчитать число сердечных сокращений и пульсовых волн, так как часть следующих друг за другом в беспорядке не только пульсовых ударов, но и сокращений сердца не улавливается. У больных обычно понижается артериальное систолическое давление; диастолическое давление остается нормальным или снижается в меньшей степени. Снижение артериального давления у больных тахисистолической и пароксизмальной формами мерцательной аритмии объясняется уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижения ударного объема сердца. Изменения артериального давления более заметны в тех случаях, когда мерцательная аритмия сопровождается расстройством кровообращения или возникает на фоне выраженного органического поражения мышцы сердца. Отсутствие сокращений предсердий и беспорядочные сокращения желудочков при мерцательной аритмии ведут к неполному опорожнению предсердий, застою крови в легочных венах и в системе малого круга кровообращения. Это в свою очередь способствует уменьшению поступления крови из предсердий в желудочки и снижению ударного и минутного объемов сердца. В результате уменьшаются наполнение артериальной системы кровью и коронарный кровоток, снижается сократительная способность миокарда, развивается недостаточность кровообращения. Мерцательная аритмия нередко сочетается с желудочковыми экстрасистолами, которые могут быть одиночными, групповыми или типа аллоритмии. Иногда при мерцательной аритмии наблюдается блокада ножен пучка Гиса, реже - полная предсердно-желудочковая блокада (синдром Фредерика). Мерцательная аритмия способствует образованию внутрисердечных тромбов, по-видимому, вследствие нарушения внутрисердечной гемодинамики и гемокоагуляционного гомеостаза. Тромбы могут быть источником эмболии в различные сосудистые бассейны. Наиболее часто тромбоэмболии наблюдаются у больных со стенозом левого венозного отверстия, особенно при наличии эндомиокардита (20 % и больше). Характерна ЭКГ-кривая: зубец P отсутствует, вместо него волнообразная линия, комплексы QRS следуют через разные промежутки времени. Проф. А.И. Грицюк «Проявления мерцательной аритмии, виды нарушения ритма сердца» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
