 |
|
Неотложная помощь при экстрасистолии, препараты, схемы леченияМедикаментозное лечение экстрасистолической аритмии, несмотря на большое количество противоаритмических средств, не всегда дает эффект. Однако имеются и определенные успехи. Так, например, снижение летальности при инфаркте миокарда до 17-18 % в лучших отечественных и зарубежных клиниках прежде всего связано с успешным лечением аритмий вообще, в том числе и экстрасистолической аритмии. Если обнаружена экстрасистолия покоя (вагусная), то нередко для ее ликвидации достаточно ввести атропина сульфат (подкожно 0,5-1 мл 0,1 % раствора или внутрь). При экстрасистолии напряжения (симптоматической) приходится назначать препараты антиадренергического действия, прежде всего бета-адреноблокаторы: анаприлин и его аналоги индерал и обзидан по 0,005-0,01 г внутривенно или по 2-4 таблетки (0,02-0,08 г) в день внутрь; оксипренолол или тразикор по 0,002 г внутривенно или по 2-4 таблетки (0,04-0,08 г) в день внутрь; вискен внутривенно по 0,0002-0,001 г или по 3-6 таблеток (0,015-0,03 г) в день внутрь; бензодиксин (внутрь по 0,025-0,05 г 4 раза в день), кордан (внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день) и др. Бета-адреноблокаторы при эктопических аритмиях оказывают антиадренергическое (адренолитическое) действие и стабилизирующее влияние на клеточные мембраны сердца. Однако возможны и побочные явления: отрицательный инотропный эффект, снижение артериального давления, урежение сердечных сокращений. При блокадах сердца, бронхиальной астме, выраженной сердечной недостаточности бета-адреноблокаторы противопоказаны. Из препаратов антиадренергического действия применяют орнид (внутримышечно по 0,3-1,5 мл 5 % раствора 2-3 раза в день в условиях постельного режима, так как возможна ортостатическая гипотония), амиодарон или кордарон (струйно или капельно от 0,3-0,45 г до 0,6-1,2 г, внутрь в таблетках по 0,2 г 2-3 раза в день). Орнид не оказывает отрицательного инотропного действия на миокард, может применяться при эктопическом ритме, сочетающемся с нарушением проводимости, желудочковых экстрасистолах. Амиодарон является одновременно альфа- и бета-адреноблокатором, способен блокировать рецепторы, чувствительные к глюкагону и в меньшей степени к адреналину. В результате нередко развивается брадикардия. Эффективен при желудочковых и наджелудочковых экстрасистолах. Близок к этой группе препаратов, применяемых при экстрасистолии напряжения, верапамил (изоптин). Назначают его внутривенно по 0,005 г (2 мл 0,25 % раствора) или внутрь по 0,04 г (одной таблетке) 2-3 раза в день. Ранее считали, что его антиаритмический эффект при эктопических ритмах связан с бета-адреноблокирующим действием. Однако затем выяснилось, что это селективный антагонист кальция, чем и обусловлен антиаритмический эффект верапамила. Наконец, при экстрасистолии напряжения можно применять сердечные гликозиды с выраженным брадикардитическим действием (дигоксин, дигитоксин, целанид и др.). При экстрасистолии различного происхождения применяют соли калия, чаще в виде поляризующей смеси оригинального или измененного состава (внутривенно капельно смесь из 2-3 г калия хлорида, 250 или 500 мл 5% раствора глюкозы и 8-10 ЕД инсулина, нередко с добавлением тиамина хлорида и пиридоксина гидрохлорида, строфантина, а иногда и 10-20 мл 25 % магния сульфата), панангина или тромкардина (смесь калия и магния аспаргината по 10-20 мл внутривенно в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы). Препараты калия можно назначать также внутрь; соли калия до 6-12 г в сутки в виде 5-10 % раствора, панангин и тромкардин до 4-8 таблеток в сутки. Препараты особенно показаны при гипокалиемии, более эффективны при желудочковых, чем при наджелудочковых (предсердно-желудочковых и предсердных) экстрасистолиях. К наиболее активным противоаритмическим препаратам относятся мембранодепрессанты, в первую очередь хинидин. Хинидин - алкалоид, содержащийся в коре хинного дерева. Механизм его влияния обусловлен рядом факторов. Хинидин не только воздействует на мембрану (внутриклеточная задержка ионов калия и увеличение концентрации натрия с наружной стороны клеточной мембраны), но и подавляет функцию блуждающего нерва, приводит к выраженным изменениям белкового и углеводного обмена, снижает усвоение сердечной мышцей глюкозы, угнетает анаэробный гликолиз, уменьшает насыщение кислородом миокарда. При экстрасистолии назначают обычно по 0,1 г 4-5 раз в день; при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 0,2 г на прием. После исчезновения экстрасистол во избежание рецидива применяют по 0,1-0,05 г 2-3 раза в день в течение одной недели и более. При повышении чувствительности к препарату (идиосинкразии), беременности, резко выраженной декомпенсации назначать хинидин противопоказано. В связи с тем, что 90 % препарата выводится почками, лечебные дозы при недостаточности функции почек могут оказаться токсичными. При длительном применении хинидина изредка развиваются тромбоцитопения (даже с кровотечениями), гемолитическая анемия, в связи с чем необходимо делать контрольные анализы крови. Другим препаратом хинидина является хинидиндурулес - хинидина бисульфат, заключенный в нерастворимую пористую матрицу. При приеме внутрь такой таблетки (дурулы) действующее вещество постепенно растворяется и всасывается равномерно по ходу пищеварительного аппарата, что обеспечивает постоянство концентрации препарата в крови на протяжении примерно 12 ч. Выпускается в таблетках (дурулах) по 0,2 г. Суточная доза колеблется от 0,4 до 1,2 г, поддерживающая- 0,2-0,6 г. Из препаратов хининоподобного действия заслуживают внимания новокаинамид, аймалин, пульс-норма, ксикаин, тримекаин, дифенин, этмозин, мекситил и дизопирамид. Наиболее важной фармакологической особенностью новокаинамида является его способность понижать возбудимость и проводимость сердечной мышцы и подавлять образование импульсов в эктопических очагах автоматизма. Оказывает сходное с хинидином действие, но слабее последнего примерно в 6 раз. Как и хинидин, новокаинамид увеличивает рефрактерный период миокарда предсердий и желудочков, удлиняет время проведения импульса. Трансмембранный потенциал изменяется так же, как и при введении хинидина. Новокаинамид назначают внутривенно и внутримышечно (по 5 мл 10 % раствора) и внутрь по 0,5-1,0 г 3-4 раза в день. Более эффективен при желудочковых, чем при наджелудочковых экстрасистолах. При почечной недостаточности препарат следует назначать с осторожностью. Возможны побочные явления: тошнота, рвота, лихорадка, лейкопения, лимфаденопатия, синдром красной волчанки, конвульсии, нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, при повышенной чувствительности - эозинофилия, уртикарии, агранулоцитоз. Препарат не следует назначать при блокадах сердца, резких склеротических изменениях сердца и сосудов, выраженной сердечной недостаточности. Аймалин (аритмал, гилуритмал, тахмалин)-алкалоид, содержащийся в некоторых видах раувольфии. Антиаритмическое действие препарата обусловлено снижением скорости деполяризации и замедлением времени реполяризации клеток миокарда, а также удлинением абсолютного и относительного рефрактерных периодов и повышением времени проведения импульса. Аймалин, подобно хинидину, оказывает мембраностабилизирующее действие и подавляет ионный обмен через клеточную мембрану мышечного волокна, затрудняя выход калия из клетки и поступление натрия в клетку. Препарат обладает высокой терапевтической эффективностью при предсердных и желудочковых экстрасистолах (в 90 % случаев), аритмиях, вызванных сердечными гликозидами. Аймалин практически не снижает артериального давления и не увеличивает явлений сердечной недостаточности, чем выгодно отличается от бета-адреноблокаторов, хинидина и новокаинамида. Это позволяет широко применять его при инфаркте миокарда. Отрицательным свойством аймалина является его быстрое выведение из организма. Назначают внутривенно и внутримышечно по 2 мл 2,5 % раствора при угрожающих состояниях с политопными или групповыми экстрасистолами во время операции на сердце, катетеризации или инфаркте миокарда. В других случаях больные принимают аймалин в таблетках по 0,05 г до 4-6 раз в сутки. При нарушении предсердно-желудочковой и желудочковой проводимости аймалин противопоказан. На основе аймалина выпускается комплексный препарат пульс-норма, состоящий из 0,03 г аймалина, 0,025 г спартеина сульфата, 0,05 г солянокислого антазолина, обладающего антиаритмическими, антигистаминными и локально анестезирующими свойствами, и 0,005 г фенобарбитала. Основным действующим началом является аймалин, эффект которого усиливается другими составными частями пульс-нормы. Препарат эффективен при лечении больных со стойкой экстрасистолией. Побочные явления выражены мало, поэтому пульс-норму назначают больным инфарктом миокарда. В основном препарат используют для плановой антиаритмической терапии. В начале лечения препарат назначают по 2 драже 3-4 раза в день, а в дальнейшем длительно по 1 драже 2-3 раза в день. К препаратам этой группы относится ксикаин (лидокаина гидрохлорид). По механизму действия и строению сходен с новокаинамидом, оказывает, подобно новокаину, анестезирующее действие. При введении ксикаина возбудимость и проводимость желудочков подавляется, а рефрактерный период удлиняется. Действие наступает через 1-1,5 мин после внутривенного введения и прекращается через 10-20 мин. Вводят внутривенно капельно по 0,25-0,5 г (не более 0,3 г в 1 ч) при желудочковой экстрасистолии. Суточная доза не должна превышать 0,75 г. Ксикаин можно вводить и внутримышечно через каждые 10-20 мин по 0,2-0,25 г под постоянным контролем ЭКГ. Возможны побочные явления: головокружение, сонливость, вялость, диплопия, спутанность сознания, мышечные подергивания, дезориентация, эйфория, угнетение дыхания, конвульсии и гипотензия. По химическим свойствам и фармакологическому эффекту к ксикаину близок тримекаин. Кроме хинидиноподобного действия, обладает местноанестезирующим. Как антиаритмическое средство применяют внутривенно струйно и капельно по 0,15-0,3 г (2-3 мл 0,5 и 1 % раствора) до 1 г в сутки. Наиболее эффективен тримекаин при желудочковой экстрасистолии (в 76-81,4% случаев), несколько менее - при предсердных экстрасистолах (в 68,7-75 % случаев). К этой же группе препаратов относится дифенин, суммарный эффект которого как антиаритмического средства обусловлен депрессией миокардиальных волокон. По мнению Е. И. Чазова с соавторами, антиаритмическое действие препарата связано с его седативным влиянием на центральную нервную систему и хининоподобной активностью. Назначают в основном внутрь в таблетках (по 0,1 г) 4 раза в день вместе с фенобарбиталом (по 0,02 г), способствующим уменьшению токсических свойств дифенина. Применяют при наджелудочковых и желудочковых экстрасистолах, интоксикациях сердечными гликозидами, экстрасистолах, возникающих во время наркоза, катетеризации сердца, коронарографии, после операций на сердце. Побочные явления: головокружение, возбуждение, повышение температуры, затруднение дыхания, тошнота, рвота, тремор, атаксия и др. При заболеваниях печени, почек, декомпенсации сердечной деятельности дифенин противопоказан. Этмозин - относительно новый антиаритмический препарат, по механизму действия близок к хинидину, дает также умеренный коронаро-расширяющий, спазмолитический и М-холинолитический эффект. В отличие от хинидина, угнетающего все функции сердца, этмозин незначительно замедляет проводимость сердечной мышцы и почти не влияет на сократимость миокарда. Лучше всего поддается лечению этмозином предсердная и желудочковая экстрасистолии, особенно в результате дигиталисной интоксикации. Назначают в таблетках по 0,025 г 3 раза в день. При хорошей переносимости (отсутствие диспепсических явлений) дозу следует увеличить: для купирования предсердных экстрасистолии - до 0,2-0,3 г в сутки, желудочковых - до 0,4-0,6 г в сутки (в таблетках по 0,1 г). Продолжительность лечения не менее 7-15 дней (при необходимости до 4- 6 нед). Препарат можно вводить также внутримышечно (по 2 мл 2,5 % раствора, разведенного в 1-2 мл 0,25-0,5% раствора новокаина) и внутривенно (по 2 мл 2,5 % раствора, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 10 мл 5 % раствора глюкозы) медленно в течение 3-4 мин. При тяжелых нарушениях проводимости сердечной мышцы, функциональной неполноценности печени и почек этмозин противопоказан. Мекситил - новый антиаритмический препарат, близкий по химическим свойствам и фармакологическому действию к ксикаину. Подавляет желудочковые экстрасистолы, в том числе резистентные к ксикаину, хинидину, новокаинамиду и другим препаратам. Как антиаритмический препарат активнее, чем этмозин, однако гораздо токсичнее последнего. Назначают капельно внутривенно (0,25 г в 100 мл 5 % раствора глюкозы) или струйно (в той же дозе), в последующем внутрь (в среднем по 0,2-0,25 г каждые 6-8 ч). Дизопирамид (ритмодан) оказывает хининоподобное действие, устраняет как наджелудочковые, так и желудочковые экстрасистолы. Не урежает нормального и замедленного синусового ритма, поэтому его можно применять при брадикардии. Ритмодан можно использовать для лечения экстрасистолии при инфаркте миокарда. Назначают по 1 капсуле от 3 до 6 раз в день. Относительные противопоказания к его применению - нарушение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Как и при экстрасистолии напряжения, при экстрасистолиях различного происхождения широка применяют бета-адреноблокаторы (анаприлин и его аналоги индерал и обзидан, окспренолол или тразикор, вискен), орнид, амиодарон, верапамил (изоптин) и сердечные гликозиды. Конечно, врачу трудно ориентироваться в таком количестве антиаритмических средств. При выборе препарата необходимо учитывать характер заболевания, сопутствующие поражения, причину экстрасистолии (функциональная вагусная или симпатическая, связанная с гипокалиемией, возникшая на почве поражения мышцы сердца и влияния экстракардиальных нервов и т. д.), локализацию и тяжесть экстрасистолии и т. д. При учете всех этих факторов всегда можно выбрать 2-3 наиболее подходящих противоаритмических препарата для оказания неотложной помощи и активного лечения экстрасистолической аритмии. В случаях групповых, политопных, частых экстрасистол, нарушающих гемодинамику и опасных возможностью перехода в пароксизмальную тахикардию, мерцательную аритмию и фибрилляцию желудочков, тактика врача при назначении противоаритмических средств должна быть такой же или почти такой же, как при приступе пароксизмальной тахикардии. Кроме того, следует выбирать препараты с наиболее выраженным и быстрым антиаритмическим действием, вводить их парентерально, а не внутрь, соблюдать очередность инъекций. Так, чаще всего используют новокаинамид, бета-адреноблокаторы, верапамил (изоптин), амиодарон, аймалин, ксикаин (лидокаин), тримекаин на фоне солей калия или панангина, часто одновременно назначают сердечные гликозиды. При упорной экстрасистолии применяют хинидин и другие препараты. Одновременно с симптоматическим лечением аритмий проводится комплексное лечение основного заболевания. Проф. А.И. Грицюк «Неотложная помощь при экстрасистолии, препараты, схемы лечения» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
