 |
|
Поддержание адекватного кровообращения с коррекцией артериального давления и нагнетательной функции сердца при внезапном прекращении кровообращенияПоследующие врачебные назначения зависят от уровня артериального давления, определяемого в предреанимационный период или установившегося непосредственно после восстановления сердечной деятельности. В таких случаях определить артериальное давление довольно трудно. Так, из-за спазма периферических сосудов не всегда можно получить данные по методу Короткова, хотя прямым (инвазивным) методом артериальное давление регистрируется. Лучше всего было бы определять таким методом артериальное давление всем больным, находящимся в терминальном состоянии и (или) пережившим клиническую смерть. В условиях специализированного отделения это вполне возможно. Правда, и такой метод определения не совсем точен, так как уровень артериального давления в различных артериях неодинаков, и, к примеру, в бедренной артерии может быть выше, чем в аорте. Предпочтительнее учитывать более высокий его уровень. В этих целях производят или катетеризацию лучевой артерии, или пункцию бедренной артерии по Сельдингеру, а затем определяют артериальное давление с помощью тензодатчиков. В обычных условиях, когда невозможно определить артериальное давление прямым путем, а с помощью сфигмоманометра оно не регистрируется, целесообразно вначале пальпаторно определить пульсацию на бедренной, сонной и плечевой артериях. Кроме того, следует немедленно поставить катетер в мочевой пузырь для измерения выделяемой мочи. В норме диурез составляет 50-60 мл/ч, уменьшение его ниже 25 мл/ч или наличие анурии указывают на недостаточную перфузию почек. Считается, что у больных с нормальным уровнем артериального давления фильтрация мочи прекращается при снижении систолического артериального давления менее 10,7 кПа (80 мм рт. ст.). Правда, в некоторых случаях вследствие выраженного периферического спазма сосудов почек отсутствует диурез, обычными методами не регистрируется артериальное давление, а в крупных сосудах и аорте его уровень резко повышен. В таких ситуациях необходимо назначать вазо-дилататоры, а не симпатомиметические средства. По экспериментальным данным, повышенное артериальное давление оказывает благоприятное влияние на восстановление функций ЦНС. Особенно это положение, по мнению авторов, характерно в первые 30 мин после реанимации. В ряде случаев в клинических условиях вследствие бесконтрольного введения в больших дозах симпатомиметических аминов в первые 10-15 мин наблюдается выраженный гипердинамический синдром с резкой тахикардией, повышенным артериальным давлением и минутным объемом сердца. Вряд ли можно считать это состояние благоприятным для больного, хотя бы из-за возможности возникновения повторной фибрилляции желудочков. В связи с этим в период сердечно-легочной реанимации с учетом характера изменений ЭКГ, особенно у больных с поражением мышцы сердца и его клапанного аппарата, рекомендуются в небольших дозах симпатомиметические средства. На практике уровень артериального давления поддерживается в зависимости от величины диуреза, метаболических расстройств, показателей гемодинамики. Так, у больного с нормальным до заболевания давлением нет необходимости в повышении его, даже если систолическое давление равно 10,3 кПа (80 мм рт. ст.), если в это время сохраняется диурез не менее 25-30 мл/ч, уменьшаются расстройства газообмена и метаболизма. В процессе лечения ориентироваться только на уровень артериального давления нельзя. Необходимо учитывать в первую очередь такие показатели гемодинамики, как ЦВД, минутный и ударный объем сердца, давление наполнения левого желудочка. Надежды, возлагаемые на информативность уровня ЦВД при решении вопроса о трансфузионной терапии, оправдались не полностью. У больных острым инфарктом миокарда и пороками сердца ЦВД может быть низким при явлениях острой левожелудочковой недостаточности или резко повышенным, когда этих признаков нет. Однако уровень ЦВД можно использовать при динамическом его определении и наравне с артериальным давлением как один из простых и доступных тестов гемодинамики. Очень информативны показатели диастолического давления в легочной артерии (ДДЛА), которые приравниваются к средней величине давления наполнения левого желудочка, если нет митрального порока. Техника катетеризации легочной артерии при определенном навыке сравнительно проста. Мы используем микрокатетеризацию легочной артерии через левую подключичную вену по методике Ругенюса, не требующей рентгеновского контроля. Расположение кончика катетера определяется по характеру кривой давления в легочной артерии, запись которого осуществляется с помощью тензодатчика на самописце. Удобнее применять катетер Сван-Ганза с баллончиком на конце. Баллончик наполняют воздухом или углекислотой. Во время прохождения катетер.а через правый желудочек, так же как и при эндокардиальной стимуляции, могут возникнуть частые желудочковые экстрасистолы - предвестники фибрилляции желудочков. Можно предположить, что тяжелым больным, пережившим реанимацию, не следует проводить каких-либо диагностических манипуляций, которые могут повлечь за собою повторное прекращение кровообращения. Однако ведение постреанимационного периода - гораздо более трудная задача, чем ведение самого процесса оживления. Только обнаружение нарушений гемодинамики, метаболизма и других функций внутренних органов и систем, которые меняются в процессе развития заболевания, позволяет проводить патогенетическое лечение, направленное на коррекцию этих расстройств. Овладение методиками катетеризации, осторожность при их выполнении практически исключают возможность серьезных осложнений. Одновременно с измерением давления в легочной артерии (в норме систолическое давление составляет 20 мм рт. ст. (2,7 кПа), а диастолическое - 7-8 мм рт. ст. (0,9-1,1 кПа) можно определить сердечный выброс с помощью термодилюции. Из бескровных методов измерения минутного объема сердца заслуживает внимания метод интегральной и тетраполярной реографии. Для сопоставления результатов прямых и непрямых методов исследования минутного объема сердца применяют метод Фика. В норме минутный объем сердца колеблется от 4 до 8 л/мин. Лучше всего пользоваться сердечным индексом, отражающим отношение минутного объема сердца к поверхности тела. В норме сердечный индекс равен 2,5- 4,0 л/кв.м в мин. О гиповолемии судят по определению ОЦК, где в качестве индикатора используют сывороточный альбумин, меченный 131I. Это позволяет также определить минутный объем сердца методом радиокардиографии. При применении синьки Эванса результаты менее точные, особенно у больных с явлениями шока, из-за повышенной проницаемости сосудов. ОЦК в норме равен 75-80 мл/кг массы. В норме ОПС колеблется от 0,01200 до 0,02500 дин.с.см. Состояние периферичеекго кровоснабжения тканей определяется по данным реограммы, отражающей увеличение электропроводности тканей во время систолы желудочков и уменьшение ее при снижении кровенаполнения сосудов. Описанный комплекс исследований хоть и велик по объему, но реально выполним в специализированном отделении, оснащенном соответствующей аппаратурой. На практике в первую очередь приходится ориентироваться на уровень артериального давления, ЦВД, минутный диурез, выраженность клинических симптомов, периферического спазма. Для определения величины сердечного выброса в настоящее время можно использовать усовершенствованный реоплетизмограф. Катетеризация легочной артерии также осуществима не только в специализированных отделениях; при отсутствии электронной измерительной аппаратуры можно ориентироваться в какой-то мере на уровень среднего давления в легочной артерии, определяемый с помощью аппарата Вальдмана. Среднее давление в легочной артерии в норме равно 13-15 мм рт. ст. (1,7-2 кПа) или 180-200 мм вод. ст. (1,7 кПа). В процессе лечения больных в постреанимационный период после внезапного прекращения кровообращения при низких величинах ЦВД и ДДЛА, снижении минутного объема сердца и ОЦК, наличии артериальной гипотензии проще всего назначать трансфузию реополиглюкина, гемодеза, которые улучшают реологические свойства крови, уменьшают агрегацию ее форменных элементов, способствуют нормализации периферического кровообращения. Можно использовать также 5 % раствор глюкозы, но от введения изотонического раствора натрия хлорида следует воздержаться из-за повышения концентрации натрия в крови. Вначале проводят внутривенную пробную нагрузку, вливая в течение 10 мин около 100-150 мл раствора. Если не отмечается резкого повышения ЦВД и ДДЛА, но умеренно возрастает артериальное давление и сердечный выброс, инфузионную терапию продолжают постоянно со скоростью 20-40 капель в 1 мин (около 1500-2500 мл жидкости в сутки), не превышая уровень ЦВД -0,98 кПа (100 мм вод. CTJ И ДДЛА-1,5 кПа (12 мм рт. ст.). При этом учитывают аускультатив-ную картину в легких, минутный объем сердца и минутный диурез. Появление застойных хрипов в легких как при снижении, так и при увеличении сердечного выброса является показанием к прекращению инфузии. При уменьшении минутного диуреза (менее 30 мл/мин) одновременно с повышением ЦВД и ДДЛА трансфузии отменяют и назначают диуретические средства. Несколько иная тактика лечения больных с низким ЦВД и ДДЛА, но с нормальным или повышенным артериальным давлением и минутным объемом сердца. Подобные изменения показателей гемодинамики возможны и у больных с пониженным артериальным давлением, которое во время инфузии прогрессивно возрастает, но ЦВД и ДДЛА остается низким. Таким больным нет необходимости назначать постоянную инфузионную терапию, количество вводимого раствора за сутки не должно превышать 800 мл. Следует обратить внимание на наличие и выраженность периферического спазма с акроцианозом и (или) холодными конечностями, уменьшение минутного диуреза. В первую очередь таким больным, несмотря на низкий уровень ЦВД и ДДЛА, но повышенное артериальное давление и минутный объем сердца, показаны вазодилятаторы, прежде всего препараты, блокирующие альфа-адренергическяе рецепторы. Лучше всего назначать дроперидол, который наряду с нейроялегическим воздействием дает выраженный вазодилятационный эффект. Препарат можно вводить внутримышечно по 2 мл (5 мг) каждые 2-4 ч, так как необходимости во внутривенной инфузии нет. Назначают также фентоламин (реджитин) и апресснн в таблетках. Вводить ганглиоблокирующие средства этим больным хотя и не абсолютно противопоказано, но нежелательно из-за дальнейшего снижения ЦВД и ДДЛА. При значительном повышении минутного объема сердца и наличии тахикардии можно назначать бета-блокаторы для замедления деятельности сердца, усиленной вследствие повышения артериального давления, ОПС и минутного объема сердца. При усиленной деятельности сердца возрастают энергетические затраты, что может вызвать в последующем сердечную недостаточность. Определенные трудности при интерпретации данных гемодинамики и назначении корригирующей терапии возникают при лечении больных с высоким ЦВД (более 1,47 кПа-150 мм вод. ст.) и ДДЛА (более 2,1 кПа - 16 мм рт. ст.), но с нормальным артериальным давлением и минутным объемом сердца. У этих больных нагнетательная функция сердца компенсируется за счет механизма Франка-Старлинга. Дальнейшее повышение преднагрузки (ЦВД и ДДЛА), определенно, вызовет срыв этих компенсаторных реакций и соответствующее снижение сердечного выброса. С целью коррекции можно назначать в небольших количествах ощелачивающие растворы (однократно не более 100- 150 мл 5% раствора натрия бикарбоната). Имеются прямые показания к назначению сердечных гликозидов. Диуретические средства следует вводить осторожно и в небольших дозах (не более 20-40 мг фуросемида или лазикса), так как уменьшение давления наполнения левого желудочка может привести к снижению минутного объема сердца и развитию артериальной гипотензии. При сохраненных резервных возможностях мышцы сердца этого не происходит, но снижается ЦВД и ДДЛА и увеличивается диурез. Крайне необходим контроль за водным балансом; при этом количество суточной мочи должно превышать количество принятой внутрь и введенной внутривенно жидкости на 700-800 мл, Этим же больным уместно провести пробу с нитроглицерином. Если после приема сублингвально 0,5 мг нитроглицерина снижается ЦВД и особенно ДДЛА, но остаются в пределах нормы сердечный индекс и артериальное давление или они уменьшаются незначительно, то показан непрерывный прием нитроглицерина через каждые 15-20 мин до стойкого снижения ЦВД и ДДЛА. Наиболее тяжелый контингент представляют собой больные с резко повышенным ЦВД (более 1,96-2,45 кПа - 200-250 мм вод. ст.), ДДЛА (более 2,7 кПа - 20 мм рт. ст.), сниженным сердечным индексом (менее 2 л/кв.м в мин) и артериальной гипотензией. У этих больных, как правило, сохраняется тахикардия или резкая брадикардия, а электрокардиостимуляция, учащая сердечный ритм, существенно не влияет на показатели гемодинамики. Трансфузионная терапия проводится только с целью дозированного введения симпатомиметических средств - адреналина, норадреналина, новодрина. В последнее время таким больным назначают допамин, сравнительно новый бета-адренергический стимулятор, являющийся предшественником норадреналина. Он так же, как изопротеренол (новодрин), повышает сердечный выброс, но в отличие от него не учащает сердечный ритм. Кроме того, повышая артериальное давление, допамин, вследствие прямого воздействия на почечные сосуды, способствует их активному расширению. Допамин, как и другие симпатомиметические средства, вводят непрерывно капельно в дозе 5-10 мкг/кг/мин в зависимости от реакции артериального давления на введение. Особое значение имеет применение симпатомиметических средств в сочетании с препаратами, блокирующими альфа-адренергические рецепторы. Последние назначают с целью ликвидации периферического спазма, наблюдаемого при введении симпатомиметических аминов. Хорошо зарекомендовал себя фентоламин (реджитин), который вводят внутривенно капельно со скоростью 8-30 мкг/кг/мин. Препараты вливают одномоментно, каждый через отдельную капельницу, скорость их введения определяется уровнем поддерживаемого артериального давления, выраженностью периферического спазма, минутным диурезом. Для уменьшения периферического спазма используют также натрия нитропруссид (0,5-8,0 мкг/кг/мин), оказывающий непосредственное воздействие на гладкие мышцы артерий, и арфонад (2-40 мкг/кг/мин). Если при таком комбинированном лечении удается поддерживать артериальное давление на уровне, превышающем 12-13,3 кПа (90- 100 мм рт. ст.), но сохраняется резко повышенным ЦВД и ДДЛА, показано регулярное сублингвальное применение нитроглицерина через каждые 15-20 мин для снижения преднагрузки. Естественно, что в комплекс лечения этих больных входят сердечные гликозиды и диуретические средства. Последние дают эффект при улучшении почечного кровотока. Лечение большими дозами преднизолона (10-15 мг/кг) имеет также своих сторонников, но разительного эффекта оно не дает. В последнее время при лечении больных острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком и внезапной остановкой кровообращения, в ряде клиник для лечения самого тяжелого контингента больных применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Опубликованные результаты обнадеживающие, особенно при комбинированном лечении симпатомиметическими препаратами и вазодилататорами. Необходимо обратить внимание на интерпретацию данных гемодинамики у больных с несоответствием ЦВД и ДДЛА. Наиболее часто уровень ЦВД в пределах нормы или резко снижен, а ДДЛА резко повышено (свыше 2,7 кПа - 20 мм рт. ст.). Это типичное проявление левожелудочковой недостаточности при отсутствии недостаточности правого желудочка, как правило, сопровождающееся явлениями застоя в малом круге кровообращения и снижением артериального давления и минутного объема сердца. Правда, аналогичные изменения ЦВД и ДДЛА наблюдаются и у больных без клинических признаков левожелудочковой недостаточности, но с резким нарушением растяжимости левого желудочка, с увеличением жесткости миокарда и снижением его эластичности. Таким больным необходима коррекция показателей ДДЛА, и вся терапия должна быть направлена на снижение давления наполнения левого желудочка преимущественно за счет использования вазодилататоров, уменьшающих как преднагрузку, так и посленагрузку. Реже наблюдаются высокие значения ЦВД при нормальных или незначительно повышенных величинах ДДЛА. Прежде всего это бывает в процессе лечения симпатомиметическими препаратами. Возможно также, что имеется порок трехстворчатого клапана, хронические воспалительные заболевания легких, тромбоэмболия легочной артерии. При последних повышается также систолическое давление в легочной артерии. Кроме того, следует убедиться в правильности установления нулевой точки (по средней подмышечной линии), в свободной проходимости катетера и в точном его расположении. Лечение в постреанимационный период больных после внезапного прекращения кровообращения должно проводиться под непрерывным контролем за показателями гемодинамики, прежде всего за уровнем ЦВД, ДДЛА, величиной минутного объема сердца и артериального давления. В зависимости от характера изменений этих гемодинамических параметров патогенетическое лечение должно включать препараты, улучшающие реологические свойства крови, нормализующие нагнетательную функцию сердца и периферическое кровообращение. В процессе лечения тактика может меняться в соответствии с клиническим состоянием больного и анализом исследуемых показателей. Проф. А.И. Грицюк «Поддержание адекватного кровообращения с коррекцией артериального давления и нагнетательной функции сердца при внезапном прекращении кровообращения» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
