 |
|
Что такое дефибрилляция, принцип действия, как проводится реанимацияБыстрое оказание реанимационной помощи, включающей ИВЛ и непрямой массаж сердца, оправданно считается залогом успеха реанимации. Однако только с их помощью сердечный ритм восстанавливается редко. Правда, в последние годы благодаря широкому распространению мониторного наблюдения удалось установить, что в редких случаях возникает кратковременная фибрилляция желудочков (чаще всего при полной предсердно-желудочковой блокаде атеросклеротического происхождения), которая может самостоятельно прекратиться. Иногда для этого достаточно кратковременного наружного массажа сердца и ИВЛ. В большинстве случаев причиной внезапной остановки кровообращения является стойкая фибрилляция желудочков, и только неотложная электрическая дефибрилляция позволяет восстановить сердечную деятельность. Клинический опыт показывает, что чем раньше проведена дефибрилляция, тем больше шансов на успех оживления, хотя благоприятный исход возможен и в тех случаях, когда по каким-либо техническим причинам дефибрилляция была произведена спустя 45- 60 мин после клинической смерти. Безусловно, такие случаи относятся к исключениям. С внедрением в клиническую практику мониторного наблюдения и возможностью дифференциации характера нарушений электрической активности сердца (фибрилляция желудочков, желудочковая тахисистолия, идиовентрикулярный ритм, асистолия) утвердилось мнение, что электрическую дефибрилляцию следует использовать только после ЭКГ-контроля. В практической деятельности немедленный ЭКГ-контроль не всегда возможен. Поэтому рекомендуется, несмотря на отсутствие данных ЭКГ, как можно быстрее произвести дефибрилляцию во избежание потери времени, необходимого для восстановления сердечной деятельности, а так как напряжение пробного разряда не должно превышать 3-4 кВ, то и при последующей дефибрилляции повреждающее действие тока будет минимальным. Основной принцип электрической дефибрилляции сердца заключается в синхронизации процессов возбуждения мышечных волокон миокарда и проводящей ткани после нанесения кратковременного и сильного электрического импульса. В качестве генераторов электрического импульса в нашей стране широко используют импульсный дефибриллятор (ДКИ-01, ДИ-03), основанный на зарядке мощного конденсатора (емкостью 20 мкФ), питание которого осуществляется как от сети, так и от портативного блока автономного электрического питания. Энергия заряда дефибриллятора измеряется в зарубежных моделях в джоулях (вольт-ампер-секундах) или ватт-секундах (Вт*с), а в отечественных - в киловольтах (кВ). В дефибрилляторах ДКИ-01 и ДИ-03 имеется шкала, градуированная также в джоулях. Следует отметить, что напряжение на выходе может изменяться в зависимости от конструктивных особенностей аппарата. В отечественных моделях ДИ-03 и ДКИ-01 в выходном импульсе используется вторая (отрицательная) полуволна, что уменьшает силу тока и его повреждающее действие при достаточно хорошей антиаритмической эффективности биполярного импульса. Один из электродов для наружной дефибрилляции, в отечественных приборах имеющий форму диска, подкладывают под левую лопатку больного, а другой прижимают к грудной клетке над областью сердца. Можно использовать два металлических электрода с изолирующими рукоятками; один из электродов прижимают в области верхушки сердца, а другой - по правой парастернальной линии во втором третьем межреберьях. Если на передней стенке грудной клетки фиксированы электроды кардиомонитора, то один из электродов дефибриллятора следует поместить в левой подмышечной области, а другой - в области яремной ямки таким образом, чтобы линия, соединяющая эти две точки, прошла через верхушку сердца. Для уменьшения сопротивления кожи используют электропроводную пасту, нанесенную на электроды, или электроды предварительно обшивают несколькими слоями марли и смачивают перед дефибрилляцией изотоническим раствором натрия хлорида. Во избежание ожогов кожи, для уменьшения сопротивления и соответственно снижения силы тока необходимо плотно прижимать электроды дефибриллятора к телу больного. Кроме того, электроды не должны соприкасаться друг с другом и между ними не должно быть токопроводящей пасты или жидкости, так как это может вызвать короткое замыкание и электрическая дефибрилляция будет неэффективной. Во время проведения разряда реаниматоры не должны прикасаться К больному или к металлическим поверхностям электродов; весь медперсонал должен отойти от места реанимации во избежание контакта С больным, кроватью и электрическими приборами. Кроме того, необходимо прекратить подачу кислорода для предотвращения пожара при разряде конденсатора. При наличии ручного или ножного включателя дефибрилляцию может проводить один человек, при отсутствии этих приспособлений требуется помощь нескольких человек. На время дефибрилляции прекращают ИВЛ и наружный массаж сердца во избежание повреждения электрическим током персонала, оказывающего реанимацию. Конденсатор следует зарядить непосредственно перед дефибрилляцией, если же проведение разряда не понадобилось, аппарат необходимо сразу же разрядить с помощью кнопки "Сброс" для предотвращения несчастного случая. Электрокардиоскоп в кардиомониторах имеет специальное устройство, предохраняющее его от повреждения во время дефибрилляции. Портативные электрокардиографы, так же как и наружные кардиостимуляторы на батареях, на время проведения электрического разряда следует отключать. Уместно отметить, что в реанимации больного принимают участие иногда так много людей, что трудно, а иногда невозможно установить время начала реанимации, проводимую терапию, тщательность выполнения назначений. Большое количество персонала, собравшегося вокруг пострадавшего, не только не помогает ему, а чаще всего вносит дезорганизацию в процесс реанимации; использование электрической аппаратуры, приборов с высоким напряжением может быть опасно как для спасающих, так и для посторонних лиц. В связи с этим руководить всеми реанимационными мероприятиями должен один врач, а вести реанимационную карту, в которой поминутно фиксируются медикаментозные средства, каждая манипуляция, данные ЭКГ,- одна медсестра. Лишнему персоналу следует покинуть помещение, где осуществляется реанимация. Врач, осуществляющий руководство, должен четко и ясно отдавать приказания. К примеру, во время дефибрилляции правомерен такой последовательный характер команд: "Зарядить дефибриллятор", "Всем отойти от больного", "Включить дефибриллятор". Перед включением дефибриллятора необходимо громко продублировать команду. Указанные организационные моменты помогают наладить процесс оживления, ликвидировать беспорядочные хождения персонала, избежать несчастного случая. Лучше всего отработать все эти моменты во время специальных занятий, определив объем работы каждого. Сразу же после дефибрилляции необходимо продолжить наружный массаж сердца, ИВЛ, произвести запись ЭКГ и при восстановлении электрической активности сердца убедиться в его механической состоятельности. Для этого прекращают наружный массаж сердца и определяют пульсацию на крупных магистральных артериальных сосудах (сонной, бедренной, плечевой артериях). При отсутствии пульсации, даже при наличии на ЭКГ желудочковых комплексов, а тем более продолжающейся фибрилляции желудочков или асистолии необходимо соответствующее лечение в зависимости от характера изменений на ЭКГ. Бесспорно, в любом случае целесообразно еще раз убедиться в том, что ИВЛ и наружный массаж сердца проводятся правильно. Кроме того, следует наладить постоянную подачу кислорода в ручной дыхательный аппарат для достижения 100 % концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Доказано, что остановка кровообращения помимо развития выраженной гипоксемии сопровождается метаболическим ацидозом, и поэтому в ряде случаев электрическая дефибрилляция или другие методы, направленные на восстановление сердечной деятельности, неэффективны. Одним из важных методов борьбы с этим осложнением является коррекция расстройств кислотно-основного состояния и в первую очередь ликвидация метаболического ацидоза, С этой целью внутривенно вводят 5 % или 8,4 % раствор натрия бикарбоната. Сразу же после остановки сердца необходимо ввести 80 мл 5 % раствора натрия бикарбоната (50 ммоль) со скоростью 150 капель в 1 мин. Если реанимация продолжалась более 5 мин, то дозу натрия бикарбоната нужно увеличить до 100 ммоль. Через 10 мин необходимо ввести еще 50 ммоль натрия бикарбоната, что при применении обычной одноразовой капельницы составляет 150 капель 5 % раствора натрия бикарбоната в 1 мин. Как только представляется возможность забора проб крови, необходимо провести исследование показателей кислотно-основного состояния и дальнейшую его коррекцию осуществлять в соответствии с полученными лабораторными данными. Это тем более необходимо, что иногда во время реанимации применяются слишком большие дозы натрия бикарбоната; по данным А. Л. Тверского, от 1,5 до 4 мл 5 % раствора на 1 кг массы тела. Это может привести к резкому увеличению концентрации углекислого газа в спинномозговой жидкости и ухудшению мозгового кровообращения, отеку мозга. Кроме того, введение натрия бикарбоната увеличивает концентрацию натрия в плазме и повышает ее осмолярность, что способствует увеличению объема циркулирующей крови и усугубляет сердечную недостаточность. Поэтому у больных с сердечной патологией (острый инфаркт миокарда, пороки сердца) переливание раствора натрия бикарбоната должно быть ограничено и проводиться по возможности под контролем показателей кислотно-основного состояния. Очень часто после уменьшения ацидоза повышается эффективность дефибрилляции. Дальнейшая коррекция остаточного ацидоза приводит к улучшению функции сердечно-сосудистой системы. Проф. А.И. Грицюк «Что такое дефибрилляция, принцип действия, как проводится реанимация» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
