 |
|
Как развивается кардиогенный шокКардиогенный шок (КШ) является одним из тяжелых осложнений острого инфаркта миокарда, но может наблюдаться также при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Кардиогенный шок чаще наблюдается при переднебоковых инфарктах, чаще развивается у больных старше 60 лет, страдающих гипертонической болезнью или диабетом, и улиц, перенесших в прошлом инфаркты миокарда. Летальность при кардиогенном шоке очень высока (80-100%), и абсолютно эффективных методов лечения этого состояния пока нет. Механизм развития кардиогенного шока сложен, но в основном сводится к двум типам расстройств: поражению миокарда и реологической секвестрации крови. Остро возникшая ишемия миокарда приводит к асинергии участка миокарда, что сопровождается снижением сердечного выброса, т.е. гиповолемией. Остаточный объем крови в камерах сердца возрастает, это вызывает перерастяжение миофибрилл, ухудшает питание миокардиальной стенки, способствует электрической нестабильности сердца. Ангинозная боль, возникающая при ишемии миокарда, приводит к катехоламинемии и двум ее следствиям: росту метаболизма и спазму артериол. Артериолоспазм ведет к снижению объемной скорости кровотока в капилляротонах (капилляротон состоит из артериолы, венулы, капилляров и артерио-венозного анастомоза), где благодаря изменению реологии крови происходит агрегация клеток и явления сладжа. Агрегаты эритроцитов, обволакиваемые белковыми и другими веществами плазмы, скапливаются в капилляротоне и выключаются из общего кровотока - наступает секвестрация крови в пораженных капилляротонах, что еще больше сокращает объем циркулирующей крови, нарушает венозный возврат и усиливает гиповолемию. Итак, асинергия уменьшает сердечный выброс и задерживает кровь в легких и венозной части большого круга. Реологическая секвестрация крови сокращает венозный возврат к сердцу, что также снижает сердечный выброс. Если измерять центральное венозное давление (ЦВД) вблизи правого предсердия, то преобладание асинергии выразится в резком росте ЦВД, а преобладание реологической секвестрации - в значительном его снижении. Агрегация "закрывает" капилляротон и участок ткани, который он обслуживает, остается ишемизированным со всеми вытекающими отсюда последствиями - гипоксией, ацидозом, накоплением метаболитов. Нарушения в системе микроциркуляции раньше всего сказываются на функциональном состоянии печени, почек, каротидных гломусов, гипофиза. Уменьшение кровотока во всех жизненно важных органах может привести к образованию некрозов в печени, язв в желудочно-кишечном тракте, иногда с тяжелыми кровотечениями. Резкое уменьшение фильтрационной функции почек сопровождается азотемией. Все это приводит к прогрессированию метаболических расстройств и дальнейшему нарушению функции внутренних органов. Если систолическое давление в аорте составляет менее 80 мм рт.ст., то резко уменьшается коронарный кровоток и он становится неадекватным для обеспечения метаболических потребностей не пораженных инфарктом участков миокарда, что влечет за собой ухудшение их сократительной способности, а следовательно, и насосной функции сердца, замыкая еще один из порочных кругов, свойственных кардиогенному шоку. Мозг и миокард включаются в эту генерализованную реакцию в последнюю очередь. После того как секвестрация крови уже снизила минутный объем, гиповолемия включает в процесс новые системы микроциркуляции, патология которых еще более снижает сердечный выброс. Процесс становится генерализованным и самостоятельно остановиться уже не сможет. Метаболический ацидоз угнетает миокард, снижает его реактивность на симпатическую стимуляцию и способствует нарастанию гиповолемии, что, в свою очередь, усугубляет нарушения в системе микроциркуляции. Получается замкнутый порочный круг. Критериями расстройств микроциркуляции могут служить следующие показатели: диурез менее 0,5 мл/мин, градиент температуры между кожей и прямой кишкой более 2 °С и наличие метаболического ацидоза. Артериальную гипотензию, наблюдающуюся в 80% случаев в начале инфаркта миокарда, не следует смешивать с кардиогенным шоком. A.А. Mapтынoв "Как развивается кардиогенный шок" и другие статьи из раздела Неотложные состояния в кардиологии Дополнительная информация: |
