 |
|
Лекарственные препараты и лактацияЛекарственные препараты проникают в женское молоко в разной мере в зависимости от их растворимости в липидах, рК3 и протеин-связывающей способности, а также от рН молока. Важнейшим фактором, от которого зависит перенос лекарства из плазмы в молоко, является градиент концентрации. рН молока несколько ниже, чем рН плазмы; поэтому у слабых оснований часто соотношение концентраций в молоке и плазме выше, чем у слабых кислот. Линкомицин, эритромицин, антигистаминные препараты, алкалоиды, изониазид, антипсихотические препараты, антидепрессанты, литий, хинин, тиоурацил и метронидазол (все это слабые основания) содержатся в молоке в той же (или большей) концентрации, что и в плазме. Барбитураты, фенитоины, сульфаниламиды, диуретики и пенициллины (слабые кислоты) концентрируются в молоке в той же или меньшей степени, нежели в плазме. Практически все лекарства в той или иной мере попадают в молоко; клинические последствия этого зависят от:
Недостаток данных не позволяет с уверенностью говорить, какие препараты противопоказаны кормящим матерям. Выводы часто делаются на основании частных случаев, исследований на очень небольшой выборке и отдельных бытовых описаний неблагоприятных эффектов у грудного ребенка при назначении матери медикаментов. Данные исследований на животных порой безосновательно переносят на человека. Концентрацию лекарства в молоке обычно оценивают по отношению к его концентрации в плазме матери. Если соотношение концентраций в молоке и плазме > 1, возникает тревога по поводу потенциально отрицательного воздействия на грудного ребенка. Анализируя эту ситуацию, надо обязательно принять во внимание то обстоятельство, что одна и та же концентрация лекарства в молоке и плазме матери может обусловливать разные его концентрации в органах-мишенях у ребенка. Характерным примером служит изониазид. При назначении в терапевтических дозах его концентрация в плазме достигает примерно 6 мкг/мл. Допустим, что соотношение в молоке и плазме равно 1, тогда ребенок, потребляющий 240 мл молока, получит 1,4 мг препарата за кормление. Терапевтическая доза изониазида для детей составляет от 10 до 20 мг/кг. С учетом процессов всасывания, распределения, метаболизма и экскреции лекарства следует ожидать его весьма незначительной концентрации в плазме ребенка. За исключением тех случаев, когда лекарство высоко активно и токсично даже в очень низких концентрациях (либо обладает кумулятивным эффектом из-за несовершенного метаболизма в организме новорожденного и плохой экскреции), его присутствие в материнском молоке не причиняет вреда ребенку. Чем больше появляется в печати результатов исследований в этой области, тем меньше становится список препаратов абсолютно противопоказанных кормящим матерям. В первую очередь к ним относятся противоопухолевые и радиофармацевтические препараты, алкалоиды спорыньи (метисергид и т.д.), литий, хлорамфеникол, фенилбутазон, атропин, тиоурацил, йодистые и ртутные соединения. В связи с широкой доступностью лекарственных препаратов и растущей тенденцией к самодиагностике и самолечению все большее распространение среди пациентов получает неконтролируемый прием лекарств. Наиболее часто без назначения принимают:
В общем, все вышеперечисленные лекарства безопасны для кормящих матерей, если их прием кратковременен, а дозы соответствуют указанным в аннотациях. Лекарства, имеющиеся в свободном доступе, - это наименее токсичный класс препаратов, выпускающихся в минимальных терапевтических дозах. Существуют разные точки зрения на последствия попадания в материнское молоко таких лекарственных веществ, как про-пилтиоурацил, метимазол, варфарин, дикумарин, морфин, кодеин, метадон, нейролептики и антидепрессанты, седативные препараты и транквилизаторы, контрацептивы, алкоголь, никотин и метронидазол. По данным некоторых исследователей, прием этих препаратов кормящими матерями не приводил к появлению патологических симптомов у грудных детей, тем не менее большинство специалистов считает целесообразным назначать эти препараты только в случае крайней необходимости. Если они все-таки назначены, то необходимо внимательное наблюдение за ребенком из-за потенциальной токсичности при длительном приеме. Анальгетики. Салицилаты попадают в материнское молоко в умеренных количествах. При больших дозах и длительном приеме их концентрация в крови новорожденного может достичь такого уровня, который повышает риск гипербилирубинемии (салицилаты конкурируют с билирубином за участки связывания с альбумином), кровоточивости, гемолиза у детей с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Ацетаминофен при приеме в терапевтических дозах, по-видимому, безвреден. Данных в отношении ибупрофена нет. Наркотические анальгетики (например, кодеин, морфин, меперидин или метадон) в терапевтических дозах накапливаются в молоке в очень незначительных количествах, а при однократном приеме оказывают минимальное воздействие на грудных детей. Однако у наркоманов, принимающих эти препараты в больших дозах, концентрация препарата в молоке может быть такой, которая обусловливает появление симптомов абстиненции. Антибиотики в принципе могут назначаться кормящим матерям без заметного вреда для их детей. Однако в некоторых случаях их прием приводит к развитию у детей гиперчувствительности, диареи и кандидоза. Присутствие пенициллина в грудном молоке обнаруживается в течение 1-9 ч после внутримышечной инъекции. Тетрациклин довольно легко проникает в молоко, но в связи с тем, что там он осаждается кальцием, всасывание его в организме грудного ребенка, по-видимому, слишком незначительно, чтобы обусловить вредные эффекты. Тем не менее кормящим матерям следует избегать препаратов тетрациклинового ряда (например, миноциклин на 100% абсорбируется при приеме внутрь, и не подвержен воздействию пищи). Метронидазол, активный препарат, применяемый при лечении лямблиоза, трихомониаза, инфекции Hemophilus vaginitis, а также для увеличения чувствительности к облучению при различных формах опухолей, интенсивно экскретируется в молоко. Установлено, что препарат оказывает канцерогенное действие на грызунов и мутагенное - на бактерии. Если прием метрони-дазола необходим, то следует назначать его однократными дозами по 2 г с последующим перерывом в кормлении на 24 ч и сцеживанием молока. Налидиксовая кислота, сульфаниламиды и другие оксиданты могут вызвать гемолиз у детей с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Не абсорбируемые при пероральном применении антибиотики типа стрептомицина, канамицина и гентамицина не приводят к системным нарушениям у грудных детей, но их постоянное введение может изменить кишечную флору ребенка и, как следствие, повлиять на некоторые механизмы иммунитета. Гипотензивные препараты, диуретики, сердечные гликозиды и р-блокаторы могут применяться непрерывно без существенного отрицательного влияния на грудных детей. Выбор конкретных средств следует обосновывать минимальной концентрацией в молоке. Концентрация гормонов в молоке кормящей матери при употреблении ею соответствующих препаратов в больших дозах может достигать высоких значений. Нередко после родов для предупреждения следующей беременности женщине назначают оральные контрацептивы. Следует иметь в виду, что гормональные препараты этинилэстрадиол и местранол легко проникают в грудное молоко; прием этих препаратов может снизить лактацию, уменьшить содержание пиридоксина (витамина В6) в молоке и даже вызвать увеличение грудных желез у младенцев мужского пола. Кормящим матерям предпочтительно использовать новые моногормональные контрацептивные препараты с низкими дозами действующего агента. Концентрация кортикостероидов (при использовании их в больших дозах в течение длительного времени), может достигать относительно высокого уровня в молоке и причинять вред ребенку, угнетая рост и подавляя эндогенную продукцию кортикостероидов. Барбитураты и фенитоин могут индуцировать у детей микросомные ферменты окисления, повышающие деградацию эндогенных стероидов, но в малых дозах их принято считать безвредными. Диазепам выделяется в грудное молоко и вызывает у грудных детей вялость, сонливость и снижение веса. Есть данные, свидетельствующие о том, что метаболизм диазепама в организме детей, чьи матери получают средние дозы (>30 мг в день), протекает медленно. В связи с тем, что метаболизм диазепама осуществляется через конъюгацию с глюкуронидом, конкуренция за глюкуроновую кислоту с билирубином может вызвать у новорожденных ядерную желтуху. Антипсихотические препараты и трициклические антидепрессанты попадают в молоко, но, по-видимому, не вызывают каких-либо заметных отрицательных реакций у детей из-за плохой всасываемости в желудочно-кишечном тракте и, следовательно, низкой концентрации в плазме. Варфарин и дикумарин можно назначать кормящим матерям (хотя и с осторожностью), но синтетические антикоагулянты противопоказаны, поскольку могут привести к ядерной желтухе. Гепарин в грудное молоко не проникает. Тетрагидроканнабинол - наиболее психоактивный компонент марихуаны - после абсорбции в полости рта находится в прочной связи с липопротеинами, и его экскреция в грудное молоко у млекопитающих очень низка. Поскольку период полужизни этого вещества в плазме человека составляет около 2 дней, кормящим матерям рекомендуется избегать марихуаны. Кокаин безусловно вреден в период лактации, так как он персистирует в грудном молоке до 24 ч после употребления. К лекарствам и веществам, нередко применяемым кормящими матерями и, по общепринятому мнению, не приносящим особого вреда грудным детям, относятся инсулин, адреналин, алкоголь, никотин и кофеин. Однако большие дозы алкоголя, кофеина и теофиллина могут отрицательно повлиять на ребенка, например кофеин и теофиллин вызывают повышенную возбудимость. К лекарствам, которых следует избегать при отсутствии надежных данных об их экскреции в грудное молоко, относятся вещества с длинным периодом полужизни в крови; препараты, оказывающие сильный угнетающий эффект на костный мозг; длительно принимаемые больными в высоких дозах; инсектициды; загрязняющие агенты и прочие токсины, а также вакцины. Следующие лекарства могут снижать или ингибировать лактацию у кормящих матерей: бромокриптин, бендрофлуметиазид, эстрадиол, большие дозы оральных контрацептивов, леводопа и антидепрессант тразодон. Ред. Н. Алипов Статья "Лекарственные препараты и лактация" из раздела Уход за новорожденными
Дополнительная информация: |
