Главная » Венерология » Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз

Первые работы по изучению возбудителя трахомы принадлежат Koch, который в 1883 г. выделил Haemophilus aegyphins и Ngonorrhoeae от больных с "египетской офтальмией". Однако истинный этиологический агент трахомы установлен в 1907 г. Halberstaedter и Pronazek, которые обнаружили внутриэпителиальные включения в соскобе с конъюнктивы экспериментальных животных, впоследствии получившие название С. trachomatis. Аналогичные включения в эпителиальных клетках мазков, полученных из шейки матки и уретры родителей детей с врожденной офтальмией, наблюдал Heyman в 1910 г., но поскольку наряду с обнаруженными включениями были выделены и гонококки, создалась спорная ситуация в вопросе трактовки их этиологического значения.

В серии дальнейших важных научных исследований в данном направлении следует отметить выделение возбудителя трахомы в 1957 г., появление методов культивирования С. trachomatis, подтверждение эпидемиологического значения хламидийной инфекции и взаимосвязи заболеваний у взрослых и глазных поражений у новорожденных. В последующем стало очевидно, что "глазные" и "генитальные" штаммы С, trachomatis имеют эпидемиологические и клинические различия: "глазные" штаммы передаются от глаз к глазам, вызывая классическую трахому, наиболее часто встречаются в условиях жаркого климата и в значительной степени связаны с низким уровнем гигиены; <генитальные> штаммы передаются при половых контактах и приводят к поражению в основном органов мочеполовой системы. Поражения глаз, обусловленные <генитальными> штаммами С. trachomatis, у взрослых могут возникать вследствие аутоинфицирования, у новорожденных - при прохождении через родовые пути. Кроме того, были описаны иммунотипы С. trachomatis, отличающиеся от "глазных" и "генитальных" штаммов по иммунологическим и биологическим признакам и вызывающие хламидийную лимфогранулему - заболевание, не имеющее клинического сходства с другими хламидиозами.

Все представители порядка Chlamydiales являются облигатными внутриклеточными паразитами, и их жизненный цикл характеризуется чередованием двух форм существования (элементарные и ретикулярные тельца - ЭТ и РТ); обладают склонностью к латентному существованию или к персистенции.

Наибольший интерес представляют микроорганизмы, отнесенные к семейству Chlamydiaceae, в нем в отличие от прежней классификации, в которой присутствовал единственный род Chlamydia, отныне принято различать еще один род - Сblатуdophila (к нему относятся Chlamydia trachomatis), а также добавлены два новых вида - Chlamydia muridarum и Chlamydia suis.

Из всех представителей рода Chlamydia только Chlamydia trachomatis является исключительным паразитом человека, вызывая кроме эндемической трахомы, давшей название всему виду, еще и урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, а также реактивные артриты, конъюнктивиты и пневмонию новорожденных.

Патогенез урогенитального хламидиоза

Лимфопролиферативный характер течения хламидиоза характерен в большей степени для венерической лимфогранулемы, однако и другие серотипы С. trachomatis способны вызывать подобную реакцию в более локализованной форме: образуются фолликулярные очаги на слизистых оболочках различных органов (конъюнктива глаза, цервикальный канал, уретра).

Патогенез и клинические проявления хламидийной инфекции определяются повреждением тканей в результате внутриклеточной репликации хламидий, а также воспалительной реакцией организма хозяина в ответ на С. trachomatis и разрушенные в процессе их размножения собственные клетки. В основе повреждающего воздействия на ткани могут быть также иммунные реакции, которые возникают при хронической или повторной инфекции, вызванной С. trachomatis.

Выделен хламидийный белок с молекулярной массой 60 kD, относящийся к классу белков теплового шока, который экспрессируется всеми бактериями и другими живыми клетками. Иммунный ответ на hsp60 С. trachomatis является очень важным в развитии патологии, вызванной хламидийной инфекцией.

В настоящее время основной теорией, описывающей патогенез хламидийной инфекции, является развитие реакции замедленного типа на специфический хламидийный белок теплового шока. У женщин с нарушениями репродуктивной функции, возникшими в результате перенесенной хламидийной инфекции (трубное бесплодие, внематочная беременность), часто обнаруживается высокий антительный ответ на хламидийный белок теплового шока.

Таким образом, есть основания предполагать, что хламидийный процесс, хотя бы частично, определяется как аутоиммунная реакция, однако, по мнению других авторов, данная концепция является спорной и нуждается в дальнейшем изучении.

Клинические проявления урогенитальной хламидийной инфекции

Воспалительный процесс в мочеполовых путях развивается после адгезии хламидий на клетки-мишени, которыми являются клетки цилиндрического эпителия, слизистой оболочки уретры и прямой кишки у мужчин, цервикального канала, уретры и прямой кишки у женщин.

Инкубационный период при урогенитальном хламидиозе обычно составляет 10-14 дней.

При хламидийном уретрите у мужчин наиболее частыми субъективными симптомами являются зуд и жжение в мочеиспускательном канале, дизурия; объективно определяются гиперемия в области наружного отверстия уретры, слизистые или слизистогнойные выделения, повышенный лейкоцитоз.

У женщин основными клиническими проявлениями являются незначительные слизистые или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, наличие фолликулярного цервицита (образование на слизистой оболочке в области зева лимфоидных фолликулитов), повышенная кровоточивость слизистой оболочки шейки матки, а также лейкоцитоз при микроскопическом исследовании материала из цервикального канала.

Преобладание бессимптомного течения инфекции у женщин, несвоевременная ее диагностика и нерациональное лечение могут приводить к различным осложнениям и нарушению репродуктивной функции.

Методы диагностики урогенитального хламидиоза

Культуральный метод до настоящего времени является стандартом, с которым сравнивают вновь разработанные методы диагностики, и его результативность у женщин можно повысить при многократном взятии клинического материала. Специфичность культурального теста составляет 100%, однако отрицательный результат не исключает наличия С. trachomatis в исследуемом материале. В соответствии с рекомендациями Центра по контролю за инфекционными заболеваниями (США) культуральная диагностика остается методом выбора для выделения С. trachomatis из уретры у женщин, при исследовании образцов из носоглотки новорожденных, клинического материала из прямой кишки и влагалища девочек препубертатного возраста.

Среди других методов диагностики хламидиоза можно использовать иммуноферментный анализ (ИФА); молекулярные методы: а) метод гибридизации нуклеиновых кислот (ДНК-зонды), б) методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР, ЛЦР); серологические методы. Следует учитывать, что по результатам серологических исследований сложно (если не невозможно) сделать окончательный вывод о наличии активной хламидийной инфекции, требующей терапии, так как антитела появляются не сразу после инфицирования и сохраняются длительное время после эрадикации С. trachomatis.

Таким образом, понятие "золотой стандарт" в настоящее время связано с комбинацией перечисленных методов и использованием сертифицированных диагностических реагентов и тест-систем.

Несвоевременное и неадекватное диагностирование и как следствие запоздалое и неэффективное лечение - главные пробелы ведения больных урогенитальным хламидиозом, приводящая к хронизации процесса, развитию аутоиммунной патологии, воспалительным заболеваниям органов малого таза и их последствиям: бесплодию, невынашиванию беременности и др.

Лечение хламидийной инфекции

Макролиды

В настоящее время известно более 20 макролидных антибиотиков, представляющих собой по химической структуре липофильную молекулу с характерным центральным лактонным кольцом, содержащим 12-16 атомов углерода; из них только 14 применяются в клинической практике.

Наиболее хорошо изучена группа 14-членных макролидов, к которым относится первый природный антибиотик - эритромицин, обладающий некоторыми недостатками:

• низкой стабильностью в кислой среде, что обусловливает неполную всасываемость в желудочно-кишечном тракте;
• низкой биодоступностью;
• недостаточно высокой концентрацией в тканях;
• быстрой элиминацией, что требует частого дозирования;
• относительно небольшим спектром антибактериального действия;
• склонностью к быстрой селекции резистентных микроорганизмов;
• большим количеством побочных эффектов.

В дальнейшем были синтезированы новые макролиды с улучшенными фармакокинетическими и клиническими свойствами, одним из которых является полусинтетический препарат рокситромицин (рулид). Переоценено отношение к давно применяемым макролидам, таким как спирамицин (ровамицин).

Одной из фармакологических особенностей макролидов является их способность, проникая через клеточные мембраны, накапливаться внутри клеток макроорганизма, создавая при этом высокие концентрации, что определяет их выраженную бактерицидную активность не только в отношении стрептококков, стафилококков, аэробных грамотрицательных микроорганизмов, но и в отношении ряда внутриклеточных возбудителей, в частности С. trachomatis.

Клиническая эффективность и переносимость рокситромицина у взрослых и детей изучена в многочисленных сравнительных и несравнительных исследованиях, проведенных в период с 1987 по 1996 г.. При изучении эффективности рокситромицина в дозах 300 или 450 мг в сутки (10-дневное применение) у 190 мужчин с негонококковым уретритом клиническое излечение составило 97 и 100% соответственно, при этом наибольший бактериологический эффект в отношении С. trachomatis - эрадикация возбудителя в 97,2% наблюдениях.

Другим современным макролидным антибиотиком является спирамицин, который относится к группе 1б-членных природных макролидов, выделенных из Streptomyces imbofaciens.

В экспериментальных исследованиях установлена умеренная активность препарата in vitro и высокая - in vivo в отношении С. trachomatis. В другом исследовании местное применение спирамицина оказывало выраженный эффект при экспериментальном хламидийном конъюнктивите у морских свинок по сравнению с рифампицином, тетрациклином или эритромицином.

При клиническом изучении эффективности спирамицина в дозе 3 млн ЕД каждые 12 ч в течение 10 дней у больных хламидий-ной инфекцией, которые до его назначения получали другие антибиотики, достигнуто бактериологическое излечение у 90% пациентов. По данным других авторов, эффективность лечения спирамицином (3 млн ЕД каждые 8 ч в течение 10 дней) больных хламидийным'уретритом составила 90-100%.

В 1983 г. был синтезирован новый антибиотик - азитромицин (сумамед), являющийся первым представителем новой подгруппы макролидов - азалидов, при применении которого в однократной дозе 1 г достигается высокий процент излечения неосложненной хламидийной инфекции.

Фторхинолоны

Среди новых фторхинолонов весьма перспективным представляется моксифлоксацин (авелокс), который характеризуется широким спектром антимикробной активности, в отношении аэробных (в том числе N. gonorrhoeae) и анаэробных микроорганизмов, а также хламидий, микоплазм, боррелий, риккетсий.

Фармакокинетические свойства моксифлоксацина: абсолютная биодоступность - около 91%; пиковая концентрация в плазме крови достигается в течение 0,5-4 ч после перорального приема; низкое связывание с протеинами (40-42%); длительный период полувыведения (около 12ч); одно из самых высоких значений + площади под кривой / среди всех хинолонов (35 мг  ч/л); высокий уровень Стах (3,1 мг/л) при пероральном разовом приеме 400 мг.

Исследования in vitro и in vivo показали, что резистентность к моксифлоксацину развивается реже и значительно медленнее, чем к другим хинолонам. Высокая активность в отношении ./V. gonorrhoeae и С. trachomatis позволяет использовать его для лечения гонореи, хламидиоза и сочетанной инфекции. В отличие от других фторхинолонов для моксифлоксацина не характерна фотосенсибилизация, чем он выгодно отличается от других препаратов этого класса. Моксифлоксацин (как и многие другие препараты, включая фторхинолоны) вызывает минимальную пролонгацию интервала Q-T, в связи с чем побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы отсутствуют. Побочные эффекты со стороны ЦНС при применении препарата встречаются редко.

Опубликованы результаты исследования моксифлоксацина (400 мг каждые 24 ч) в сравнении с комбинированной терапией (ципрофлоксацин 500 мг каждые 24 ч + доксициклин 100 мг каждые 12 ч + метронидазол 400 мг каждые 8 ч) при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ) у 434 женщин: клиническое излечение составило 97%, в контрольной группе - 98%, что, по мнению авторов, свидетельствует о возможности монотерапии ВЗОМТ моксифлоксацином.

Нами проведена оценка клинико-микробиологической эффективности при хламидийном уретрите у 10 мужчин в возрасте 18-42 лет. Диагностику хламидиоза проводили методами прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР "Литех"). Препарат назначали по 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней, критерии излеченности устанавливали методом ПЦР и ПИФ через 1 мес после окончания лечения. При анализе результатов клинико-микробиологического контроля эрадикация С. trachomatis установлена у 10 больных. Полученные результаты свидетельствуют о перспективности проведения дальнейших исследований по изучению возможности применения моксифлоксацина и других новых фторхинолонов в лечении урогенитальных инфекционных заболеваний, в частности хламидийной инфекции.

В.И. Kиcинa, Г.Л. Кoлиeвa

Дополнительная информация:

• Распространенность генитального герпеса
• Вся информация по этому вопросу