 |
|
Поражение почек при ревматоидном артритеПоражение почек при ревматоидном артрите является самой частой причиной смерти при этом заболевании. Различают поражения почек, непосредственно связанные с ревматоидным артритом (амилоидоз, гломерулонефрит, реже ревматоидный гранулематоз и ревматоидный васкулит почек), и ятрогенные, обусловленные проводимым лечением (лекарственные интерстициальный нефрит, некрозы сосочков почек, мембранозная нефропатия). Нередко активная терапия при ревматоидном артрите может также значительно ускорить развитие почечного процесса (особенно амилоидоза в связи с назначением иммунодепресантов, прежде всего глюкокортикоидов) или спровоцировать присоединение инфекционных и сосудистых осложнений (пиелонефрит, апостематозный нефрит и т. д.). В этих случаях, как правило, снижается функция почек (чаще развивается ХПН, возможна и ОПН, особенно при лекарственном генезе нефропатий). Среди болезней почек при ревматоидном артрите наиболее характерен амилоидоз (ревматоидный амилоидоз), развивающийся у 5-10% больных ревматоидным артритом и обычно повторяющий особенности вторичного амилоидоза с последовательной сменой стадий амилоидной нефропатии, частотой и стабильностью нефротического синдрома со всеми его клинико-лабораторными признаками, который, как правило, сохраняется и при выраженной уремии. Однако возможно и более быстрое (в течение 1-2 лет) прогрессирование амилоидоза, в первую очередь в связи с выраженной активностью ревматоидного артрита (ювенильный злокачественный ревматоидный артрит с системными проявлениями, болезнь Бехтерева, псориатический ревматоидный артрит), непрерывно рецидивирующим течением его, а также нередко после назначения глюкокортикоидов, вакцинации, после травмы. Такая тесная связь амилоидоза с иммунологической активностью ревматоидного артрита, с одной стороны, подтверждает значение иммунных реакций в патогенезе амилоидоза, с другой -делает амилоидоз своеобразным маркером ревматоидного артрита. Нередко присоединение амилоидоза уменьшает или нивелирует суставно-лихорадочные проявления ревматоидного артрита, что затрудняет правильную трактовку почечного поражения. Гломерулонефрит при ревматоидном артрите возникает реже, хотя иммуно-комплексный патогенез последнего и частота васкулитов при нем хорошо известны. Обычно обнаруживают мембранозный или мезангиопролиферативный вариант гломерулонефрита. Клинически гломерулонефрит при ревматоидном артрите проявляется изолированным мочевым синдромом, редко нефротическим синдромом. Практически все препараты, используемые при ревматоидном артрите, могут вызвать поражение почек через их прямое нефротоксическое или опосредованное иммунными механизмами действие, но особенно это относится к анальгетикам, препаратам золота, D-пеницилламину. При этом обычно развивается папиллярный некроз или интерстициальный процесс (при назначении анальгетиков, индометацина), чему обычно способствует дегидратация; возможен также лекарственный мембранозный иммунокомплексный гломерулонефрит (при использовании солей золота и D-пеницилламина), возникающий как при длительном применении препаратов, так и вскоре после начала лечения. При появлении протеинурии и нефротического синдрома, снижении функции почек на фоне лечения больных ревматоидным артритом различными препаратами следует в первую очередь исключить лекарственный генез нефропатии с обязательной отменой медикаментов и кратковременным назначением глюкокортикоидов при лекарственном нефротическом синдроме. Лечение больных амилоидозом, развившимся при ревматоидном артрите, проводят по общим принципам, при этом следует еще раз подчеркнуть большую опасность назначения иммунодепрессантов (особенно глюкокортикоидов), прежде всего в связи с их ускоряющим амилоидоз действием. Tapeeвa И.Е. и др. Дополнительная информация: |
