 |
|
Доброкачественная гиперплазия предстательной железыДоброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) - самое распространенное урологическое заболевание мужчин пожилого возраста.Этиология заболевания изучена недостаточно.Гистологически ДГП определяется у большинства мужчин старше 40 лет. В начале отмечается появление стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия. Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям: необходимость просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь, уменьшение напряжения струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и наличие трудно сдерживаемых позывов. Зачастую к вышеперечисленным симптомам присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться. При отсутствии адекватного лечения на конечных стадиях заболевания резко возрастает риск возникновения острой задержки мочи. Необходимо помнить, что эти симптомы не являются строго специфичными для ДГП и могут встречаться при раке простаты, простатите, нейрогенных расстройствах мочеиспускания и многих других заболеваниях. Большое значение в лечении ДГП имеет правильная методика обследования и постановка диагноза. Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент). На фоне вторичных изменений детрузора обструктивного генеза большое значение имеют стрессорные (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемические (спазм сосудов) повреждения гладкомышечных элементов мочевого пузыря. В этих случаях мочевой пузырь испытывает повышенное воздействие катехоламинов и, как следствие этого процесса, возникают расстройства биоэнергетики и функции детрузора. Более ста лет назад были предприняты первые попытки хирургического лечения данного заболевания, и в настоящее время в распоряжении урологов имеется большое количество методов оперативной коррекции нарушения мочеиспускания при ДГП. Золотым стандартом» в лечении ДГП во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) . Следует отметить, что наряду с высокой эффективностью хирургическое лечение подразумевает и определенный риск, заключающийся в возможности развития интра- и послеоперационных осложнений. В последние годы медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, находит все более широкое применение. С одной стороны, это связано с появлением новых лекарственных препаратов, с другой - с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными. В большинстве стран с высоким уровнем медицины наметилась стойкая тенденция к уменьшению оперативной активности и увеличению интереса к медикаментозному лечению больных ДГП. Сегодня известно несколько десятков препаратов, призванных решить эту задачу, и большая часть из них уже доступна и в нашей стране. По происхождению и механизму действия все эти медикаменты могут быть поделены на три группы: растительные препараты, ингибиторы 5-осредуктазы и блокаторы а-адренорецепторов. Тактика лечения пациента, страдающего ДГП, должна определяться после предварительного обследования. Согласно рекомендациям 4-й Международной консультации по ДГП минимальный перечень необходимых обследований включает в себя: сбор анамнеза; измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35-балльной шкале (IPSS); оценка качества жизни по 6-балльной шкале (QOL); пальцевое ректальное исследование (ПРИ); общий анализ мочи; определение мочевины и креатинина сыворотки крови; оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования; ультразвуковое исследование предстательной железы, абдоминальное (АУС) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУС); уродинамическое исследование (урофлоуметрия); определение наличия и количества остаточной мочи (RV); определение уровня простатоспецифического антигена сыворотки крови (ПСА). Исходя из современных представлений медикаментозная терапия должна назначаться больным ДГП с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам,отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам. Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой ДГП (IPSS < 8), а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярную сдачу анализов крови и мочи, контроль PSA, УЗИ и урофло-уметрии. Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или есть основания предполагать, что медикаментозное лечение будет неэффективным. На основании накопленного опыта медикаментозной терапии выделяют четыре категории пациентов: Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax < 10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах(объем простаты < 50 см3). Пациенты с умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax > 10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты < 50 см3). Пациенты с незначительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax > 10 мл/сек) при значительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты >50 см3). Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax < 10 мл/сек) при значительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты >50 см3). Мы считаем, что первой категории пациентов, у которых симптоматика инфравезикальной обструкции превалирует над фактическим увеличением предстательной железы в размерах, показана терапия а-адреноблокаторами. Этот выбор обусловлен доказанной способностью препаратов этой группы значительно увеличивать Qmax и снижать балл IPSS, не уменьшая объем предстательной железы, что и не является необходимым у этой категории пациентов. Доказано, что в области тела мочевого пузыря выявляются преимущественно холинергические и бетта-адренергические нервные окончания, в то время как задняя уретра и предстательная железа содержат в основном альфа-адренергические рецепторы. Такое распределение рецепторов играет важную роль в координационной деятельности мускулатуры мочевого пузыря и предстательной железы. Исследования последних лет доказали, что ДГП приводит к увеличению активности симпатических нервных волокон, что вызывает повышение тонуса гладко-мышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Процесс гиперплазии преимущественно идет за счет стромального компонента предстательной железы, который содержит до 60% гладкомышечных волокон, являющихся точкой приложения а-адреноблокаторов. Это самая популярная и многочисленная группа препаратов. При сравнительном анализе результатов лечения различными а-адреноблокаторами доказано, что их эффективность в отношении симптомов нарушения мочеиспускания идентична. В России наиболее популярным препаратом этой группы является альфузозин. Он принимается два раза в день по 5 мг после еды. В настоящее время появилась новая лекарственная форма с замедленным высвобождением препарата, содержащая 10 мг альфузозина и расчитанная на однократный прием в течение дня. Очень популярны и другие представители этой фармакологической группы - доксазозин и теразозин. Оба препарата рассчитаны на однократный прием в течение суток; доза титруется. У теразозина стандартная доза колеблется между 5 и 10 мг, в то время как доксазозин лучше применять по 4-8 мг. Тамсулозин назначается однократно по 0,4 мг. Наиболее частые побочные эффекты при лечении а-адреноблокаторами - снижение артериального давления и, как следствие этого, головокружение, ортостатическая гипотензия, головная боль, возникающие у 4-10% больных. Обобщенные данные исследований эффективности различных а-адреноблокаторов свидетельствуют о практически одинаковых результатах, выражающихся в уменьшении симптомов ДГП в среднем на 50-60% (в отдельных случаях на 60-75%). На фоне лечения препаратами этой группы зафиксировано улучшение уродинамических показателей: увеличение максимальной скорости мочеиспускания в среднем на 1,5-3,5 мл/с, или на 30-47%, уменьшение максимального давления детрузора и давления открытия, а также снижение количества остаточной мочи в среднем на 50%. Изменения указанных уродинамических показателей свидетельствуют об объективном уменьшении инфравезикальной обструкции и ирритативной симптоматики при лечении а-адреноблокаторами. Вышеуказанные положительные изменения выявляются обычно на 2-4 неделях приема препаратов и сохраняются на всем протяжении лечения. Если эффект не наблюдается в течение первых 3 месяцев приема а—адреноблокаторов (примерно 13-30% случаев), то дальнейшая терапия этими препаратами не показана. У второй категории пациентов незначительное увеличение предстательной железы в размерах сочетается с умеренными признаками инфравезикальной обструкции. Если объективные и субъективные показатели качества мочеиспускания не позволяют рекомендовать этим пациентам тактику динамического наблюдения, им показана терапия препаратами растительного происхождения, которые, улучшая субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания, умеренно воздействуют на объективные параметры и при этом имеют минимальный уровень осложнений и побочных эффектов. Фармакологический механизм действия фитостеролов до конца не изучен. Между тем большинство исследователей сходятся во мнении, что одним из основных механизмов является «эффект плацебо». Третья категория пациентов характеризуется значительным увеличением в размерах предстательной железы при умеренной выраженности обструктивной симптоматики. Этим пациентам с успехом может быть назначена терапия блокаторами 5-осредуктазы, действие которых результируется преимущественно в уменьшении простаты в размерах при чуть менее выраженном воздействии на ирритативную симптоматику. Классическим представителем этой фармакологической группы является финастерид. Оптимальная доза препарата равна 5 мг в сутки при однократном приеме. Сравнительный анализ результатов различных исследований свидетельствует, что клинически значимое улучшение симптоматики и уменьшение объема предстательной железы наступают приблизительно у 30% больных, причем в подавляющем большинстве случаев не ранее, чем через 6-12 месяцев после начала приема препарата. У четвертой категории пациентов существенное увеличение предстательной железы в размерах сочетается со значительной инфравезикальной обструкцией, однако выраженность этих показателей не настолько велика, чтобы рекомендовать им оперативный путь лечения. Эта группа пациентов является наиболее тяжелой. По нашему мнению, им показана комбинированная терапия - блокатор 5-а-редуктазы в сочетании с а-адреноблокатором. Подобная терапия за счет двойного механизма действия уменьшает объем предстательной железы (результат действия ингибиторов 5-а-редуктазы), увеличивает максимальную скорость потока мочи и значительно снижает выраженность симптоматики (результат действия а-адреноблокаторов). Эффективность подобного лечения - 95,5%. Медикаментозная терапия является высокоэффективным методом лечения ДГП. Средняя эффективность медикаментозной терапии ДГП составляет около 80%. В случае соблюдения указанных выше принципов назначения медикаментозной терапии данный метод лечения оказывается очень эффективным. проф.Д.Ю. Пyшкapь, к.м.н. П.И. Pacнep
Дополнительная информация: |
