 |
|
Острый холецистит на фоне заболевания сердцаВозможность диагностических ошибок возрастает, если острый холецистит развивается на фоне заболевания сердца (ревматический эндокардит, ИБС и т. д.). Больная Ф., 48 лет, доставлена в клинику неотложной хирургии с диагнозом "Острый холецистит. Ревматизм. Возвратный ревмокардит, латентное течение. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана. Цирроз печени, портальная гипертензия". Жалуется на боли в правом подреберье, тошноту, несколько раз была рвота, одышку, сердцебиение, увеличение размеров живота, отеки на ногах. Состояние ухудшилось два дня назад, когда без видимых причин появились боли в правом подреберье, усилилось сердцебиение. В молодости был обнаружен порок сердца. Последние 7 лет временами беспокоит одышка, учащенное сердцебиение, на ногах стали появляться отеки. Терапия сердечными гликозидами и мочегонными давала быстрый эффект. 3 года тому назад одышка стала постоянной, отеки на ногах уже не исчезали, появился асцит. До поступления в клинику больная принимала ту же терапию (сердечные, мочегонные препараты), что позволяло ей обслуживать себя. Объективно: состояние больной тяжелое, возбуждена, беспокойна. Цианоз губ, акроцианоз. Одышка - число дыханий 26 в мин. В легких везикулярное дыхание, несколько ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Границы сердца расширены во все стороны. Тоны приглушены, на верхушке и в точке Боткина выраженный систолический шум, иррадиирующий в подмышечную область. Акцент 2 тона на легочной артерии. АД-110/80 мм. рт. ст. Пульс аритмичный, 116 в мин, с частыми экстрасистолами. Язык суховат, обложен желтовато-белым налетом. Живот увеличен в объеме. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. При пальпации - разлитая болезненность с локализацией в правом верхнем квадранте. Печень плотная, край ее острый, выступает из-под реберного края на 10 см. Отеки на ногах. Анализ крови: Эр.- 4,5 х 1000000000000, гем.- 1,96 ммоль/л, лейк.- 9,3 X 1000000000, п/я - 6, сегм.- 62, лимф.- 24, мон. - 8, СОЭ - 15 мм/час. Заключение хирурга - данных за острую хирургическую патологию нет. Боли в правом подреберье обусловлены нарушением кровообращения. На консультацию приглашен терапевт. Осмотрев больную, он пришел к выводу, что сохраненная у больной адекватная реакция на прием сердечных гликозидов указывает на отсутствие передозировки препарата и рвота, присутствующая в клинике заболевания, не может быть объяснена кумуляцией сердечного гликозида, а отсюда боли в правой подреберной области не могут быть, объяснены острым расширением печени, наблюдающимся при правожелудочковой сердечной недостаточности, так как признаки нарушения кровообращения оставались прежними (из данных амбулаторной карты: размеры печени не изменялись уже в течение года). Высказано предположение о хирургической, патологии - острый холецистит. Наличие выявленного при осмотре слабовыраженного симптома Щеткина- Блюмберга позволило высказать предположение о перитоните, манифестность которого могла быть скрыта (завуалирована) недостаточностью кровообращения. На консилиуме решено наблюдать за больной в условиях терапевтического стационара. Через 6 часов после перевода в терапевтическое отделение состояние больной резко ухудшилось, появилась желтуха. В последующие часы наблюдения отмечалась гипертермия, больная впала в коматозное состояние и на следующий день скончалась. Клинический диагноз: Ревматизм. Возвратный ревмокардит, латентное течение, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана. Цирроз печени. Асцит. Печеночная кома. Патологоанатомический диагноз: Острый гангренозный холецистит. Разлитой перитонит. Ревматизм. Возвратный ревмокардит, латентное течение. Стеноз-левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность митрального клапана. Цирроз печени. Асцит. Печеночная кома. Какие дополнительные методы исследования необходимо было провести для постановки правильного диагноза? Лапароскопию. На основании каких данных клиники заболевания можно было заподозрить диагноз острого холецистита? Острое развитие заболевания - боль, рвота, стабильное течение терапевтического заболевания. Этот пример показывает, что присоединяющиеся застойные явления, в том числе и со стороны печени, могут маскировать воспалительный процесс в желчном пузыре. В то же время не следует забывать, что приступ острого холецистита может послужить толчком к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. И. Caлнxoв "Острый холецистит на фоне заболевания сердца" и другие статьи из раздела Симптомы и диагностика хирургических болезней
Дополнительная информация: |
