Главная » Публикации » Лечение боли в пояснице хирургическими методами

Лечение боли в пояснице хирургическими методами

Вопрос об операции обычно возникает в ситуациях, когда у больных имеется грыжа диска, а лечебные мероприятия на протяжении длительного времени не приносят пациенту никакого облегчения. Другими словами, именно неэффективность консервативной терапии считается врачами и больными главным доводом в пользу применения хирургических методов. В предыдущих разделах книги мы раскрыли природу поясничной боли при остеохондрозе позвоночника и назвали ошибки в лечении, допускаемые в процессе медицинской реабилитации больных. Благодаря этим данным появляется возможность высказать объективное суждение по затронутому .вопросу.

Логика наших рассуждений сводится к одному моменту: зачем нужно удалять грыжу диска, если нервные корешки конского хвоста не являются источником болевых ощущений (во всяком случае, у абсолютного большинства больных), а сам морфологический субстрат боли располагается вне позвоночника?

Как уже отмечалось, ведущее значение в проявлениях болевого синдрома при грыже диска принадлежит мышечному фактору, аккумулирующему в себе всю "энергию" патологических детерминант, участвующих в этом процессе. Отсюда следует, что состояния ремиссии у больных с грыжей диска можно достичь, не прибегая к операции. Целью противоболевой терапии становится ликвидация спазма глубоких мышц спины как главного условия достижения ремиссии. Причем присутствие грыжи диска ъ позвоночном канале (как это ни странно звучит) достижению ремиссии средствами консервативного лечения абсолютно не мешает. Этот парадокс можно часто, наблюдать в клинике, хотя логическое объяснение происходящего в медицинской литературе найти трудно. В представлении больных (да и многих врачей) прочно укоренилось, что нахождение грыжевого выпячивания диска рядом со спинным мозгом является ситуацией, выходом из которой может быть только операция. Но как Тогда быть с теми больными, которые, не подвергаясь операции, получили облегчение? Боль исчезла, хотя грыжа осталась. Странная ситуация, если нет правильного понимания условий возникновения и ликвидации болевого синдрома.

Действительно, почему нахождение грыжи в позвоночном канале не мешает достижению ремиссии? Возможные логические объяснения этого факта мы приводим ниже.

• В качестве пускового механизма возникновения боли в спине грыжа диска выступает лишь в момент разрыва фиброзного кольца и задней продольной связки. После этого значение грыжи диска в формировании болевых явлений становится Несущественным. Патологической детерминантой в механизме сохранения спазма мышц спины становится нестабильность позвоночника, вызывающая подвижность тканей, где располагаются волокна n. sinuverte-bralis.
• После выхода в позвоночный канал части тканевого детрита распавшегося диска оставшаяся часть его, лишенная излишка ткани (он образуется в связи с потерей диском эластических свойств), становится неспособной выходить за пределы фиброзного кольца при действии обычных нагрузок.
• Анатомическим субстратом содержимого грыжи у абсолютного большинства больных является наиболее "активная" структура диска - пульпозное ядро. В случае его выхода в позвоночный канал в оставшейся части диска, расположенной между телами позвонков, не остается других структур, способных в обычных условиях без приложения специальных усилий выйти за пределы фиброзного кольца.
• Чем более грубые дегенеративные изменения позвоночного диска установлены при рентгенологическом исследовании позвоночника, тем менее реальна угроза продолжения на этом уровне позвоночника процесса выхода тканевого детрита за пределы фиброзного кольца. Объясняется это рубцеванием диска, который вследствие значительной прочности не в состоянии "выпасть" через разрыв фиброзного кольца.
• Постоянный контакт грыжи диска со спинномозговой жидкостью, которая, согласно данным литературы, обладает лизирую-щими (растворяющими) свойствами по отношению к, самым разным тканям, дает основание рассчитывать, что со временем выпавший диск претерпит обратное развитие. Обычно такая перспектива увязывается с прекращением постоянной травма-тизации эпидуральной клетчатки в связи с наступлением фиброзного "анкилоза" между позвонками.

Приведенные данные свидетельствуют против широкого использования хирургического метода в лечении больных грыжей диска. Исключение составляют лишь случаи выраженной компрессии нервных и сосудистых элементов спинного мозга, при которых промедление с хирургическим вмешательством резко ухудшает возможность благоприятного исхода заболевания. В частности, показанием к операции является компрессия корешков конского хвоста выпавшим фрагментом диска или пульпозного ядра с характерной клиникой спинального поражения и неврологическими проявлениями. Хирургическое лечение показано также при выявлении признаков спондилолистеза (смещения позвонка) или спондилолиза (расщелины дужки позвонка). Однако эта категория больных немногочисленна и потому не должна служить ориентиром в выборе лечебной тактики при упорных болях в области позвоночника.

Требуются веские доказательства компрессии и травматизации спинного мозга в пораженном отделе позвоночника для решения вопроса в пользу оперативного лечения больных. Следует учитывать, что кроме механического фактора причиной появления спинальных синдромов могут быть нарушения кровоснабжения спинного мозга (ишемическая миелопатия) рефлекторного характера.

В связи с этим многие специалисты рекомендуют даже в условиях острого нарушения кровообращения в корешково-спинальных артериях проявлять крайнюю осторожность. Нормализовать функциональные нарушения кровообращения спинного мозга с помощью оперативных вмешательств - занятие малопродуктивное. Применяемые с этой целью операции (чрескожная лазерная микродеструкция диска, либо обычная микродискэктомия, выполняемая с помощью микрохирургических инструментов) хотя и относятся к разряду малотравматичных, тем не менее могут еще больше осложнить ситуацию и сделать ее необратимой в связи с дополнительным повреждением корешково-спинальных артерий во время операции.

Итак, все изложенное дает основание считать, что альтернативы консервативным методам лечения болевых явлений при протрузии и грыже диска не должно быть. Но поскольку консервативное лечение оказывается часто неэффективным, то многие больные прибегают к хирургическому лечению. В пользу такого выбора свидетельствуют хорошие непосредственные результаты, достигающие 90 % и выше.

Не удивительно, что столь благоприятная статистика хирургического лечения больных остеохондрозом позвоночника явилась основанием для разработки и внедрения в широкую клиническую практику малотравматичных оперативных вмешательств. Одновременно с этим появились обоснованные, на первый взгляд, лечебные установки, доказывающие необходимость раннего применения хирургических вмешательств с целью декомпрессии нервных корешков и купирования болевого синдрома.

В самом деле, в какой степени установки на оперативное лечение согласуются с истинным положением дел? Действительно ли совершенствование хирургических возможностей способно оказать реальную помощь больным при грыжах и массивных протрузиях позвоночных дисков?

И хотя накоплен большой клинический материал по различным методам и способам хирургических вмешательств, обстоятельно ответить на эти вопросы долгое время не удавалось из-за неправильно поставленных акцентов в патогенезе болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника, где роль патологической детерминанты традиционно отводилась грыже диска и раздражению нервных корешков. А ведь чтобы извлечь практическую пользу из постоянно пополняемой медицинской статистики операций и обеспечить прогресс в лечении данной патологии, требуется правильная интерпретация механизма ремиссии, наблюдаемой у оперированных больных сразу после операции, и что не менее важно - понимание причины рецидивов и клинических ухудшений в поздние периоды после операций.

Купирование болевого синдрома после операций микродискэктомий с использованием микрохирургических инструментов или лазерной энергии мы объясняем ликвидацией во время операции источников патологической болевой импульсации, каковыми являются фиброзное кольцо и задняя продольная связка. Именно эти структуры ответственны за всю цепочку функциональных изменений, возникающих как внутри позвоночника (спазм корешково-спинальных артерий с последующим развитием очагов ишемии в сегменте мозга), так и вне его (спазмы мышц спины с последующим нарушением периферического кровообращения в связи с компрессией спинномозговых нервов и сосудов). Следствием прекращения поступления болевой импульсации из этих структур в центральную нервную систему является нормализация функционального состояния задних рогов спинного мозга, а затем и ганглиев, где располагаются генераторы патологически усиленного возбуждения.

Благодаря этому вначале ослабевает напряжение глубоких мышц спины, а затем происходит окончательный выход их из состояния рефлекторного спазма. Таков вкратце механизм ремиссии после выполнения операций микродискэктомий. Значение грыжи диска в ее достижении несущественно. Если эту "модель выздоровления" воспроизвести средствами консервативного лечения, то вполне можно обойтись без операции.

Теперь о фактах, которые заставляют сомневаться в целесообразности применения хирургических методов в лечении больных остеохондрозом позвоночника:

• Малотравматичные оперативные вмешательства, выполняемые из заднего доступа и разработанные исключительно под задачи удаления грыжи и дисковой ткани, не способны обеспечить условий, которые необходимы для появления сращения между телами позвонков. Их применение, как свидетельствует статистика, редко приводит к стабилизации позвоночника. А ведь только такой исход операции в какой-то степени может оправдать применение подобных оперативных вмешательств в лечении остеохондроза.
• После выполнения названных операций у значительного числа больных в отдаленные сроки наблюдаются различного рода осложнения в виде диффузного эпидурита, арахноидита, каудита, затруднений при мочеиспускании, образования спаек и рубцов, ликворных свищей и других патологических состояний. Все они требуют специального и сложного лечения, тогда как боли в спине продолжают сохраняться.
• У большинства больных остеохондрозом дефицит опорной способности позвоночника хорошо компенсируется средствами консервативного лечения (ортопедический режим, корсеты, формирование мышечной компенсации).
• Остеохондроз позвоночника - это распространенное заболевание, охватывающее практически все его отделы. Чем старше возраст человека, тем больше дисков подвергается деструктивным изменениям, тем меньше становится межпозвонковая щель и больше имеется костных, структурных изменений со стороны позвонков. В такой ситуации применение операций с целью устранения болевого синдрома мало что меняет.
• Удаление диска на одном уровне позвоночника вовсе не исключает возможность появления грыжи диска на другом уровне. Все это дает основание утверждать, что операцию удаления грыжи диска, даже если при этом производится выскабливание дисковой ткани, следует рассматривать как разновидность симптоматического лечения.

Применение операции первично стабилизирующего спондилодеза (создание костного блока между телами позвонков) полностью оправдано лишь в тех немногих случаях, когда у больных на первый план в клинике заболевания выступают признаки полной потери несущей способности позвоночника, либо отмечается прогрессирующее нарастание дегенеративного спондилолистеза (смещение позвонка). При таких состояниях больные не могут находиться в вертикальном положении без дополнительной внешней опоры. Операции, выполняемые с целью надежной стабилизации (укрепления) позвоночника, носят расширенный характер, производятся обычно из переднего доступа и требуют применения в области пораженного сегмента костных трансплантатов, которые вводятся между телами позвонков после предварительного удаления хрящевых пластинок и обнажения губчатой кости позвонков.

Ю.Ф. Kaмeнeв

Дополнительная информация:

• Лечение вторичных источников поясничной боли
• Комплекс неполноценности
• Вся информация по этому вопросу