 |
|
Контрацептивные средстваПри выборе метода контрацепции учитывают его эффективность, переносимость, безопасность и стоимость. Поэтому важно иметь достоверную и научно доказанную информацию о каждом методе контрацепции.Все контрацептивные средства можно разделить на следующие группы:
Комбинированные оральные контрацептивыОральные контрацептивы, содержащие эстроген и гестаген (син. прогестаген, прогестин) представляют собой наиболее эффективные препараты для общего использования. К числу их основных преимуществ относятся:
Поэтому лучше всего разделять гестагены по химической структуре, которая определяет характер их фармакодинамики и фармакокинетики. Кроме различий, всем гестагенам присущи общие свойства, которые выражаются в снижении числа эстрогенных рецепторов и стимуляции метаболизма эстрогенов. Среди современных гестагенов, разрешенных к применению в России, наиболее сильным и избирательным по своему специфическому фармакологическому действию является гестоден. Его создание позволило снизить дозу гестагенного компонента до самой низкой величины и разработать такие комбинированные оральные контрацептивы, как Логест и Фемоден. Самое уникальное свойство гестодена заключается в его 100%-й биодоступности, так как в отличие от дезогестрела и норгес-тимата нет необходимости в его превращении в активные метаболиты. Благодаря этим особенностям фармакологических свойств гестодена обеспечивается более предсказуемая его концентрация в крови, и, тем самым, снижается возможный риск передозировки или наоборот недостаточной дозировки препарата особенно у женщин с низкой или высокой скоростью метаболизма. Высокая биодоступность гестодена очень важна также потому, что только стабильный уровень препарата в крови может обеспечить хороший контроль менструального цикла. По содержанию эстрогенного компонента до начала 90-х годов было принято разделять комбинированные оральные контрацептивы на высокодозированные (доза этинилэстрадиола >=50 мкг) и низ-кодозированные (<=35 мкг). Однако при снижении дозы этинилэстрадиола до 20 мкг комбинированные контрацептивные препараты с таким содержанием эстрогенного компонента стали называть сверхнизкодозированными или микродозированными. Важно подчеркнуть, что снижение дозы этинилэстрадиола до 20 мкг в комбинации с гестоденом или дезогестрелом не снижает надежности контрацептивного эффекта комбинированного гормонального средства, но позволяет уменьшить риск развития эстрогензависимых побочных эффектов - отеков, изменений реологических свойств крови, напряжения молочных желез и др. Этот клинический факт, однако, нельзя переносить на оральные контрацептивы, содержащие другие гестагены. В 1995 году в клиническую практику был внедрена новая эстроген/гестагенная комбинация, содержащая в качестве гестагенного компонента диеногест, относящийся к группе эстранов (13-метил-гонанов). Особым преимуществом этого гестагена является его антиандрогенная активность, поскольку другим гонанам присуща противоположная андрогенная активность. В настоящее время в Минздраве России находятся два гормональных препарата, содержащих диеногест - комбинированной контрацептив Жанин и средство для гормонозаместительной терапии Климодиен. В ближайшие месяцы российские женщины должны получить возможность использовать эти препараты, как это уже несколько лет имеет место в Европе. Некоторые свойства производных прегнана (прогестерона) оказались очень важными для их клинического использования. В частности, наличие у ципротерона ацетата выраженной антиандрогенной активности, в дополнение к остальным механизмам, свойственным и другим комбинированным контрацептивам, позволило создать комбинированный контрацептивный препарат Диане-35, который показан также и для лечения андрогензависимых заболеваний - акне, себореи, алопеции и гирсутизма. У нас в стране этот препарат завоевал большую популярность и его применение растет с каждым годом. Поиск ученых в области новых гестагенов привел к созданию еще одного уникального соединения, названного дроспи-реноном, который является аналогом антагониста альдостерона спиронолактона и обладает, так же как и прогестерон, антиминералокортикоидным и антиандрогенным эффектами. Дроспиренонсодержащий комбинированный гормональный контрацептив Ярина также в скором времени должен появиться на фармацевтическом рынке России. Поскольку в ходе менструального цикла происходят колебания содержания эстрадиола и прогестерона в крови, ученые попытались разработать такие режимы приема оральных контрацептивов, которые были в наибольшей степени приближались к физиологическим изменениям гормонального фона. В результате появились двухфазные и трехфазные препараты, из которых достаточно широко распространены лишь трехфазные контрацептивы (Триквилар (синоним Три-Регол), Три-зистон, Три-Мерси). Хотя суммарная цикловая доза гормонов у Триквилара(Три-Регола) или Тризистона ниже, чем у Три-Мерси, отсутствуют сравнительные рандомизированные клинические исследования этих препаратов, что не дает оснований утверждать о преимущественном выборе какого-либо из них. Выбрать тот или иной препарат в каждом случае должен только врач в соответствии с состоянием здоровья женщины, учитывая ее гормональный профиль. Каждой женщине следует выбрать препарат с такими минимальными дозами эстрогена и гестагена, которые обеспечат хороший контроль цикла и будут вызывать минимальные побочные эффекты. В настоящее время самым низкодозированным комбинированным гормональным средством является Логест (20 мкг этинилэстрадиола, 75 мкг гестодена), который наряду с надежным контрацептивным действием отлично контролирует цикл и обладает наименьшим влиянием на обмен липидов и углеводов, а также массу тела. Такие свойства Логеста позволяют рекомендовать его как препарат выбора для подростков и юных женщин, для контрацепции после аборта и для женщин позднего репродуктивного возраста.
Среди женщин, использующих оральные контрацептивы, существует повышенный риск развития венозной тромбоэмболии, но степень этого риска значительно меньше, чем, например, степень риска развития венозной тромбоэмболии, вызванной беременностью (приблизительно 60 случаев развития венозной тромбоэмболии на 100000 беременностей). Во всех случаях риск развития венозной тромбоэмболии увеличивается с возрастом и в присутствии других факторов риска (например, в случае ожирения). Частота развития венозной тромбоэмболии среди здоровых небеременных женщин, которые не принимают оральные контрацептивы, - приблизительно 5 случаев на 100000 женщин в год. Для тех женщин, которые используют комбинированные оральные контрацептивы, содержащие левоноргестрел, этот показатель составляет приблизительно 15 случаев на 100000 женщин, применяющих препараты в течение года. Каждая женщина должна быть информирована о существовании относительного риска развития тромбоэмболии, и выбор контрацептивного препарата должен осуществляться врачом с учетом всех индивидуальных особенностей женщины. Среди женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, существует небольшое увеличение степени риска заболеть раком молочной железы; но этот относительный риск может быть полностью или частично связан с более ранним диагнозом. Наиболее значимым фактором риска оказывается возраст, в котором прекращается использование контрацептивов, по сравнению с продолжительностью применения; риск заболевания раком молочной железы постепенно снижается в течение 10 лет после прекращения приема контрацептивных препаратов, а после 10 лет с момента прекращения приема контрацептивных препаратов никакого повышенного риска не наблюдается. Поэтому следует тщательно взвешивать возможность незначительного увеличения риска заболевания раком молочной железы и выгод, связанных с приемом гормональных контрацептивов, в том числе принимать во внимание их защитный эффект от развития раковых образований яичника и эндометрия.
Экстренная контрацепцияДля проведения экстренной контрацепции применяют два гормональных метода, в которых применяется либо только левоноргестрел, либо комбинированный препарат, содержащий этинилэстрадиол с левоноргестрелом. Оба способа эффективны, если первая доза препарата принимается в течение 72 часов (3-х дней) после полового акта, прошедшего без контрацепции; прием первой дозы необходимо проводить настолько быстро после полового акта, насколько это возможно, чем раньше применяется препарат, тем выше эффективность контрацепции. Оба метода могут применяться и спустя более чем 72 часа после полового акта, прошедшего без контрацепции (не утвержденная схема использования), однако в этом случае гарантии эффективной контрацепции отсутствуют.Левоноргестрел принимается по следующей схеме. После приема первой таблетки (750 мкг) через 12 часов принимается следующая таблетка. Экстренная контрацепция с использованием гормональных препаратов, содержащих только левоноргестрел, оказывает меньшее число побочных эффектов по сравнению с экстренной контрацепцией с использованием комбинированных препаратов. При использовании комбинированного гормонального метода контрацепции (метод Юзпе) необходимо принять две таблетки, каждая из которых содержит 50 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левоноргестрела, после чего через 12 часов принять еще 2 таблетки. Для целей экстренной контрацепции выпускается препарат Постинор (Gedeon Richter), каждая таблетка которого содержит левоноргестрела 750 мкг, в упаковке 4 таблетки. Следует отметить, что в экстренных случаях использование внутриматочных спиралей является более эффективным средством контрацепции по сравнению с гормональной контрацепцией. Медная внутриматочная спираль может быть введена в матку в течение 120 час (5 дней) после незащищенного полового акта.
Контрацептивы, содержащие только гестагенЭта группа препаратов в свою очередь состоит из 3 подгрупп:
Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген, являются приемлемой альтернативой в тех случаях, когда применение эстрогенов противопоказано (в том числе для женщин с венозным тромбозом или предрасположенностью к венозному тромбозу). Однако оральные контрацептивы, содержащие только гестаген, менее надежно предохраняют от беременности, чем комбинированные препараты. Оральные контрацептивы, содержащие только гестаген, приемлемы для женщин старшего возраста, для много курящих женщин, и для тех, которые страдают гипертензией, болезнями сердечных клапанов, сахарным диабетом и мигренью. В случае использования оральных контрацептивов, содержащих только гестаген, более частыми являются появления нерегулярности менструальных кровотечений (олигоменорея, меноррагия), но при использовании препаратов в течение длительного времени эта нерегулярность постепенно исчезает. Самым низкодозированным гестагенным препаратом является Микролют (Schering AG), каждое драже которого содержит левоноргестрела 30 мкг, в блистере с календарной шкалой 35 шт. В России и некоторых других странах известен также более высокодозированный препарат Экслютон (Organon), в состав которого входит линистренол (500 мкг). Парентеральные контрацептивы, содержащие только гестаген Инъекционная форма гестагена длительного действия медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера, Pharmacia; суспензия для инъекции 150 мг/мл. Флакон или шприц разовый, 1 мл, либо суспензия для инъекции 500 мг/3,3 мл флакон, 3,3 мл, либо суспензия для инъекций 1000 мг/б,7 мл, флакон 6,7 мл) вводится внутримышечно. Она настолько же эффективна, как и комбинированные оральные препараты, но из-за ее пролонгированного действия эту форму контрацептивов никогда нельзя применять без детальной консультации, основанной на рекомендациях изготовителя. Такая форма гормональной контрацепции может использоваться как для непродолжительной, так и для продолжительной контрацепции для женщин, которые согласны с тем, что после прекращения контрацепции будет высокая вероятность нарушения периодичности менструальных кровотечений, и возвращение в фертильное состояние произойдет не сразу, а с возможной задержкой. Более длительное возвращение к фертильному состоянию и нарушения менструального цикла после окончания использования этого вида контрацепции возможны и вероятны, но свидетельств перманентной потери плодовитости нет. Сообщалось о тяжелых кровотечениях у пациенток, которые использовали медроксипрогестерона ацетат непосредственно в послеродовом периоде (лучше всего первую дозу вводить с задержкой в 5-6 недель после рождения ребенка). Если женщина не кормит грудью, первую инъекцию можно сделать в пределах 5 дней после родов (но она должна быть обязательно предупреждена, что в этом случае возможны сильные и длительные кровотечения). Имеются сведения о снижении уровня минерализации костного скелета при использовании препарата, содержащего медпрогипрогестерона ацетат. В отличие от вводимого в виде инъекций прогестерона контрацептивный эффект имплантируемой системы, выделяющей левоноргестрел (Норплант, Leiras, Финляндия, компания группы Schering AG, капсулы для имплантации, каждая из которых содержит 36 мг левоноргестрела, в бумажно-пластиковой вакуумной упаковке, б шт.), почти немедленно исчезает после ее удаления. Внутриматочные контрацептивы, содержащие только гестаген В настоящее время разработана внутриматочная система (Мирена, Schering AG, представляет собой Т-образное пластиковое устройство с полидиметилсилок-сановым резервуаром, из которого выделяется левоноргестрел со скоростью 20 мкг/24 часа, эффективно действует в течение 5 лет), способная высвобождать гестаген левоноргестрел непосредственно в полость матки. Поэтому оказываемый гормональный эффект по большей части является локальным и включает предотвращение пролиферации клеток эндометрия, сгущение секрета шейки матки, затрудняющее выполнение функций сперматозоидов, а также подавление овуляции у некоторых женщин (в некоторых циклах). Физическое присутствие системы в матке также оказывает небольшой дополнительный контрацептивный эффект. Фертильность полностью возвращается сразу же после удаления системы. Система имеет преимущества по сравнению с медными внутриматочными контрацептивами, которые заключаются в отсутствии дисменореи и уменьшении объемов кровопотери. Существуют также доказательства того, что при использовании препарата уменьшается частота воспалительных процессов малого таза (особенно среди самых молодых возрастных групп, у которых риск развития воспалительных заболеваний выше всего). Кроме того, постольку поскольку гестаген высвобождается в непосредственной близости от мишеней основного контрацептивного воздействия (цервикальная слизь и эндометрий), то обычные побочные эффекты, связанные с применением гестагена, менее вероятны - в частности препараты, индуцирующие активность ферментов, вряд ли будут оказывать сильное влияния на эффект контрацепции. Такой способ контрацепции может быть выбран женщинами, у которых менструация носит очень тяжелый характер. Поскольку возможно образование функциональных кистяичника (обычно бессимптомных и чаще всего спонтанно проходящих), рекомендуется осуществлять ультразвуковой контроль за их возникновением. Важно подчеркнуть, что стоимость препарата Мирена не выше современных оральных контрацептивов, если рассчитать их стоимость за 5 лет.
Внутриматочные спиралиВнутриматочные спирали подходят для женщин старшего возраста, которые уже рожали, и как метод контрацепции второй линии, для молодых женщин, которые должны быть тщательно обследованы, потому что в этом случае имеется повышенный фоновый риск развития инфекционных заболеваний органов малого таза.Для снижения побочных эффектов были созданы меньшие по размеру спирали. Спирали состоят из пластмассового носителя, прочно связанного с медной проволокой или оснащенного медными полосками; некоторые варианты имеют также центральный стержень, выполненный из серебра, чтобы предотвратить фрагментацию медных частей. Согласно имеющимся рекомендациям, любая медная внутри-маточная спираль, которая была введена женщине старше 40 лет, может оставаться в матке до менопаузы. В Российской Федерации разрешены следующие внутриматочные контрацептивные спирали: Коппер Т КУ 380 А (Schering AG, устройство Т-образной формы из гибкого полиэтилена с нанесенным слоем меди общей площадью 380 кв.мм. Размер спирали: вертикальный - 36 мм, горизонтальный - 32 мм.; замена каждые б лет); Мультилоад КУ-375 (Organon, представляет собой внутриматочную спираль, поверхность которой, размером 375 мм2 покрыта медью, с вертикальным стержнем высотой приблизительно 3,5 см; замена каждые 5 лет); Нова Т КУ 200 АГ (Leiras, Финляндия, компания группы Schering AG, внутриматочная спираль, медная проволока с серебряным ядром, площадь поверхности приблизительно 200 кв.мм, намотана на вертикальный стержень Т-образной несущей конструкции изготовленной из пластика, содержит сернокислый барий для рентгеноконтрастности; замена каждые 5 лет).
Спермицидные контрацептивыСпермицидные контрацептивы являются полезным дополнительным способом контрацепции, однако они не обеспечивают адекватного уровня защиты в случае, если используются самостоятельно (кроме тех случаев, в которых уровень фертильности уже значительно снижен). Они пригодны для использования совместно с барьерными методами. Спермицидные контрацептивы содержат два компонента: вещество, разрушающее сперматозоиды (спермицид), и носитель, который сам по себе также может обладать некоторым ингибирующим действием на активность сперматозоидов.Такие средства, как вазелин, детское масло и приготовленные на масляной основе влагалищные и ректальные препараты, вероятнее всего, могут повредить презервативы и контрацептивные диафрагмы, сделанные из латекса, и тем самым могут снизить их протективные свойства, как в смысле барьерных методов контрацепции, так и как защитного средства от болезней, передающихся половым путем.
ЗаключениеВ небольшой статье невозможно подробно описать все существующие методы контрацепции. Мы попытались рассмотреть лишь наиболее действенные. Из них самыми эффективными признаны по праву гормональные средства. Все расширяющееся применение таких препаратов, несомненно, будет способствовать сохранению здоровья женщин и гармонизации семейных отношений.Мы также постарались описать некоторые новые достижения гормональной контрацепции, которые в скором времени станут доступными в России. Кроме того, на разных стадиях клинических испытаний в различных странах мира находятся оригинальные контрацептивные препараты (пластырь с гормонами, гормональные контрацептивы для мужчин и др.), которые должны открыть новые перспективы в регуляции рождаемости.
Александр Арзaмacцев, академик РАМН, профессор Контрацепция подробнее...
Дополнительная информация: |
