 |
|
Выкидыш и гормональные нарушенияВ этиологической структуре привычного выкидыша роль эндокринных факторов остается актуальной. Однако в настоящее время все больше исследователей приходят к выводу о тесной взаимосвязи и взаиморегуляции между эндокринной и иммунной системами, реализующейся в эндометрии на ранних этапах имплантации.Прогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, необходимой для внедрения бластоцисты. Кроме того, во время беременности гестагены обеспечивают рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) по тестам функциональной диагностики имеет место у 85% женщин с привычными ранними потерями беременности. Данные нарушения могут быть следствием как неполноценного стероидогенеза, так и недостаточности рецеп-торного аппарата эндометрия. Эта патология наблюдается у женщин с врожденными аномалиями развития матки, с генитальным инфантилизмом, с внутриматочными сине-хиями, а также часто встречается при хроническом эндометрите. В подобных ситуациях терапевтический подход должен учитывать этиологию формирования неполноценной лютеиновой фазы и нивелировать неблагоприятные предрасполагающие факторы. Так, при хроническом воспалительном процессе в матке и яичниках первым этапом должно быть назначение индивидуально подобранной антибактериальной, иммуномодулирующей терапии (в ряде случаев на фоне системной энзимотерапии), что позволит нормализовать состояние эндометрия и обеспечить адекватный фолликулогенез. При пороках развития матки и генитальном инфантилизме возможно использование иглорефлексотерапии, электрофореза меди, а также циклической гормональной терапии, в частности, препаратом Фемостон с целью создания адекватной пролифератив-ной и последующей секреторной трансформации эндометрия. Во всех вышеуказанных случаях заключительным этапом подготовки к беременности должно быть назначение гестагенной поддержки, так как есть данные об увеличении экспрессии рецепторов к прогестерону под действием нарастания его концентрации в крови. С этой целью назначение препарата Дюфастон в дозе 20 мг в сутки во второй фазе менструального цикла не только играет роль заместительной терапии, но и способствует нормализации рецепторного аппарата эндометрия. Дюфастон (дидрогестерон) представляет собой высокоселективный гестаген, активный при перорапьном приеме. Особенно важно, что препарат в терапевтических дозах не блокирует овуляцию, следовательно, может использоваться в предполагаемом фертильном цикле. Дюфастон не имеет андрогенной, эстрогенной или кортикостероидной активности. Он не оказывает феминизирующего эффекта на плод мужского пола и маскулинизирующего эффекта на плод женского пола. Кроме того, как было показано, Дюфастон не вызывает сонливости и хорошо переносится. В последние годы доказано иммунокорригирующее действие гестагенов, в частности, препарата Дюфастон. Связующим звеном между иммунной и эндокринной системами на ранних этапах гестации является прогестерон индуцированный блокирующий фактор (PIBF). PIBF представляет собой протеин, массой 35 килодапьтон, который продуцируется CD 56 клетками в маточно-эмбриональном пространстве в ответ на активацию рецепторов к прогестерону. Следующим звеном является защитная иммуно-модуляция под влиянием PIBF, которая заключается в снижении активности естественных киллеров и лимфокин-активированных клеток, индукции синтеза регулятор-ных цитокинов (интерлейкинов 4, 10), подавляющих процессы отторжения эмбриона и обеспечивающих нормальную инвазию трофобласта. С другой стороны, подавляется продукция цитокинов, вызывающих воспалительные и тромбофилические реакции (факторов некроза опухоли, интерлейкина-1, и др.). Кроме того, прогестерон и его производные стимулируют в эндометрии продукцию протеинов, в частности, белка TJ6, который вызывает апоптоз естественных киллеров. В последние годы обсуждается роль неадекватного развития плодного яйца, которое в должной мере не стимулирует материнский организм к продукции гормонов. Гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и снижению уровня эстрадиола, замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутрифолликулярному перезреванию и дегенерации ооцита. Снижение продукции эстрадиола и как следствие - недостаточная продукция прогестерона ведут к отсутствию должной секреторной трансформации эндометрия. В этих условиях без стимуляции фолликулогенеза одним постовуляторным назначением прогестерона невозможно достичь формирования полноценного плодного яйца и последующей удачной имплантации. Назначение циклической гормональной терапии препаратом Фемостон с добавлением во второй фазе цикла с 16 дня дополнительно 10 мг Дюфастона нормализует взаимоотношения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники и как следствие - способствует полноценному фолликулогенезу. Стимуляция овуляции, проводимая через 2-3 менструальных цикла на этом фоне дает положительный терапевтический эффект. После наступления беременности лечение Дюфастоном в суточной дозе 20 мг следует продолжить до 16-18 недель гестации, что способствует полноценному формированию плаценты. Академик РАМН, профессор В.Н. Cерoв, Вопросы ведения беременности, подробнее
Дополнительная информация: |
