 |
|
Лечение ишемии головного мозгаНаиболее рациональным лечением является хирургический метод. Мнение хирургов в отношении применения временного шунта во время операции различное:
При использовании шунта частота послеоперационных неврологических осложнений составляет 7,1%, а в группе оперированных без шунта - 2,6%. Анализируя 326 каротидных эндартерэктомий, В. Мичел и соавторы предложили изучать ретроградное давление в сонной артерии при ее проксимальном пережатии. Критическим уровнем одни (Мооге, 1973 г.; Duke, 1979 г.; Hukter, 1982 г.) считают 25 мм рт. ст., другие (B.C. Работников, 1968 г.; Ahmod, 1981 г.) - 50-55 мм рт.ст. Более целесообразно брать отношение ретроградного давления к системному артериальному давлению, считая допустимым 30-40%. Индекс давления 30-33% допустим лишь для больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения (ПНМК), в то время как больным ишемическим инсультом необходим уровень ретроградного давления, равный 60% от системного. Арчи (Archie, 1982 г.) предложил учитывать мозговое перфузионное давление, рассчитываемое как разность средних значений давления в яремной вене и ретроградного давления. Приемлемым он считал 18 мм рт. ст. По его мнению, сдавление яремной вены во время операции приводит к повышению давления в ней и соответственно снижает перфузионное давление. На сегодняшний день не существует обоснованных критериев ретроградного давления, свидетельствующих об адекватной коллатеральной компенсации. Проба Матаса основана на мониторировании электроэнцефалограммы (ЭЭГ) во время трехминутного наружного пальцевого пережатия общей сонной артерии. Но проба не совсем адекватна, так как электрическая активность мозга во время наркоза снижается и может быть отмечена нестабильная гемодинамика. Более надежным критерием является постоянный ЭЭГ-мониторинг, особенно при операции под местным обезболиванием. Наиболее характерные для ишемии изменения на ЭЭГ: снижение амплитуды колебаний электрической активности мозга и уменьшение частоты основного ритма; появление или нарастание количества медленных волн и изолированное подавление быстрых форм активности. Регионарный мозговой кровоток 15 мл (100 г/мин) является критическим для возникновения изменений электрической активности мозга. Среди всех операций на ветвях дуги аорты чаще используют каротидную тромбэндартерэктомию из бифуркации сонной артерии. Показаниями к операции являются: стеноз внутренней сонной артерии более 50% ее просвета; перегиб (кинкинг) общей или внутренней сонной артерий на стороне, где имеются неврологические симптомы; неровности контуров внутренней сонной артерии при ТИА в бассейне пораженной артерии; изъязвленная атеросклеротическая бляшка; выраженный стеноз внутренней сонной артерии у больных с "законченным" инсультом и полным восстановлением неврологического дефицита. С целью профилактики инсульта операция показана при бессимптомном течении, но стенозе внутренней сонной артерии более 70% ее просвета и при окклюзии контрлатеральной внутренней сонной артерии. Первая операция на каротидных артериях была выполнена в 1953 г.. В 1962 г. прошла первая операция под местной анестезией. По мнению некоторых авторов (Jared, 1979 г.), общее обезболивание само по себе уменьшает метаболические потребности мозга в кислороде, что повышает толерантность к ишемии. Девис (Davies, 1985 г.) делает акцент на необходимости полного контакта и доверия между хирургом и пациентом. А. Императо разработал метод проводниковой анестезии путем блокады шейного сплетения. Метод местной анестезии позволяет отказаться от сложных методов контроля адекватности защиты мозга: от определения ретроградного давления, мониторинга ЭЭГ, исследования регионального мозгового кровотока по клиренсу. При операции артериотомическое отверстие закрывают заплатой или непрерывным швом. Частота ишемических инсультов в отдаленном периоде при использовании заплаты составила 0,7%, при использовании непрерывного шва - 3,1%. Тромбоз внутренней сонной артерии в отдаленном периоде соответствует 0,5 и 3,1%, рестенозы - 9 и 31% соответственно. Рестеноз чаще обусловлен фиброзом в области шва артерии, а не атеросклерозом. Оптимальная ширина заплаты не должна превышает 3-4 мм. Микрососудистый анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями предложил невропатолог М. Фишер в 1951 г., а в 1967 г. эта операция была успешно выполнена М. Джасаргилем. Вопрос об определении показаний к операции экстраинтракраниальных микроанастомозов (ЭИКМА) спорный. Группа исследователей во главе с Барнеттом доказали неэффективность наложения анастомоза между ветвями поверхностной височной артерии и корковыми ветвями средней мозговой артерии. Эта операция применяется при окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА). А.В. Покровский отдает предпочтение реконструкции наружной сонной артерии (НСА). Клинический эффект от ЭИКМА во многом обусловлен эффектом трепанации черепа, когда происходит снижение внутричерепного давления. Джонсон и Ровен убедительно доказали обратную зависимость между уровнем регионарного мозгового кровотока и величиной мозгового давления. В настоящее время применяют различные варианты операций: имплантацию поверхностной височной артерии в кортикальную ветвь средней мозговой артерии; имплантацию затылочной артерии в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; имплантацию поверхностной височной артерии в верхнюю мозжечковую артерию. Показаниями к этим операциям являются: окклюзия внутренней сонной артерии при неадекватности коллатерального русла и невыполнимости реконструкции стеноза внутренней сонной артерии или при осложнении каротидной интимотромбэндартерэктомии. Среди реконструктивных операций на позвоночных артериях следует отметить чрезподключичную тромбэндартерэктомию из устья позвоночной артерии. В ряде случаев выполняется резекция стенозированного сегмента позвоночной артерии с формированием нового анастомоза с подключичной артерией. Е.Кохан, И.Заварина "Лечение ишемии головного мозга" и другие статьи из раздела Заболевания сосудов
Дополнительная информация: |
