 |
|
Лечение острой артериальной непроходимостиНесмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении сосудистых заболеваний, в том числе и острых нарушений артериального кровообращения, выработана только общая тактика лечения, и врачу необходимо в каждом случае поступать в зависимости от той или иной конкретной ситуации с учетом общего состояния, возраста больного, сопутствующих заболеваний и местных изменений. Поэтому выбор оптимального метода лечения представляет нелегкую задачу даже для опытного клинициста. Врачу необходимо ответить на следующие вопросы:
Лечение следует начинать сразу, как только установлен диагноз. Оптимальный срок проведения так называемого пробного интенсивного консервативного лечения должен быть не более 2-3 ч. При выборе метода лечения следует помнить, что полное восстановление функции конечности возможно только при восстановлении кровообращения. Под влиянием антикоагулянтной и тромболитической терапии лизиса эмбола не происходит, поскольку он представляет собой организованный тромб или атеросклеротическую бляшку. Поэтому при эмболиях эмболэктомия является необходимым мероприятием при отсутствии противопоказаний общего и местного характера. Для профилактики продолженного тромбоза внутривенно вводится 10000 Е.Д. гепарина, для снятия ангиоспазма - папаверин или но-шпа. Обязательно назначаются антиагрегантные препараты (реополиглюкин, трентал). Сердечные и седативные средства применяются по показаниям. Не утратили своего значения и новокаиновые блокады. Показания к эмболэктомии определяются степенью ишемии. Операция проводится под местным обезболиванием, наркозом или эпидуральной анестезией. Выбор хирургического вмешательства зависит от места окклюзии. Применяется прямая или непрямая эмболэктомия. Повторные эмболии наблюдаются у 12-13% больных. Летальность при острой артериальной непроходимости конечностей составляет 20-35%. Больные умирают в ранний послеоперационный период или во время операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Смертность после эмболэктомии из бифуркации аорты непрямым методом на 50% ниже по сравнению с прямой эмболэктомией. Частота сохранения конечности от ампутации среди оперированных составляет 75-95%. Пульсация периферических артерий восстанавливается у 60% больных. Нарушение чувствительности кожи, парез мышц не являются определяющими симптомами при решении вопроса о показаниях к эмболэктомии или первичной ампутации. Основное значение имеет мышечная контрактура, которая в большинстве случаев исключает возможность сохранения конечности и затрудняет выздоровление больного. Метод лечения тромбозов периферических артерий зависит от общего состояния больного и степени ишемии конечности. В первые часы острого нарушения артериального кровообращения можно применить тромболитики. Тромбоз развивается, как правило, в зоне стенозированного участка артерии. Поэтому основным вмешательством в этих случаях является устранение причины стеноза, иначе тромбэктомия будет безуспешной. При наличии атеросклеротических стенозов и окллюзий одновременно с тромбэктомией производится соответствующая реконструктивная операция. Клинические наблюдения показали, что эмболэктомия и тромбэктомия могут быть успешными через 12, 24 ч и даже через несколько дней при условии сохранения жизнеспособности конечности. После удаления тромба или эмбола у больных в конечности наблюдаются те или иные расстройства, которые получили название постишемического синдрома. Степень постишемических расстройств прямо пропорциональна степени ишемии и величине массы ишемизированных тканей, а также зависит от полноты восстановления кровообращения и факторов лечебного воздействия. Патогенез и клинические проявления постишемического синдрома имеют много общего с так называемым синдромом длительного раздавливания (cruch syndrome) и являются следствием попадания в общий кровоток после восстановления кровообращения недоокисленных продуктов метаболизма, ферментов, солей калия, "ишемического токсина", миоглобина и других токсически действующих субстанций, а также микроэмболов. В послеоперационном периоде могут развиваться нарушения жизненно важных функций организма: расстройства сердечно-сосудистой деятельности (гипотензия, ацидоз, гиперкалиемия); дыхательная недостаточность; нарушения функции почек (снижение перфузии, метаболический ацидоз, тубулярный некроз, уремия, анурия). С целью профилактики развития этих осложнений в послеоперационном периоде проводят комплексную консервативную терапию, включающую дезинтоксикационные мероприятия, введение реологических препаратов (реополиглюкин, реоглюман, гемодез), антикоагулянтов прямого и непрямого действия, антиагрегантов (аспирин, трентал, тиклид, препараты никотиновой кислоты и др.), спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, но-шпа), анальгетиков, витаминов группы В, С, Е, Р. Проводится общеукрепляющее и симптоматическое лечение. Профилактику эмболии и тромбозов обеспечивает диспансерное выявление и лечение больных с пороками сердца, постинфарктными аневризмами, атеросклерозом периферических артерий. Так как в 95% случаев причиной эмболии являются заболевания сердца, то основным профилактическим мероприятием должно быть лечение эмбологенных заболеваний сердца. Всем больным прогрессирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий и с другими факторами риска тромбозов и эмболии показано постоянное применение антиагрегантных препаратов. Больным мерцательной аритмией и стенозом митрального клапана рекомендуется длительное лечение антикоагулянтами непрямого действия. При правильных показаниях риск осложнений антикоагулянтной терапии невелик. Таким образом, острое нарушение магистрального кровообращения в конечности, возникшее вследствие тромбоза или эмболии артерий, требует быстрого квалифицированного решения о лечебной тактике. Процент больных, которым удается восстановить кровообращение в конечности, зависит как от степени ишемии, так и от своевременного и правильного лечения. Хорошо организованная служба экстренной помощи и комбинированные методы консервативного и хирургического лечения позволяют достичь хороших результатов не менее чем у 65% больных. Е.Кохан, И.Заварина "Лечение острой артериальной непроходимости" и другие статьи из раздела Заболевания сосудов
Дополнительная информация: |
