Главная » Флебология » Огнестрельные ранения сосудов конечностей

Огнестрельные ранения сосудов конечностей

Истоки учения о хирургической помощи при огнестрельных ранениях сосудов уходят к XVI в. Основоположником этого учения следует считать Амбруаза Парэ - хирурга, деятельность которого совпала с широким введением в армию огнестрельного оружия. Наложение лигатуры на кровеносный сосуд практиковалось и прежде: греческие врачи делали это при аневризмах еще в III в. до н.э., но в эпоху огнестрельного оружия приоритет лигатуры, очевидно, принадлежит Амбруазу Парэ (1570 г.). Заслуга его состоит в том, что он прочно ввел этот метод в употребление. С тех пор перевязки поврежденного кровеносного сосуда применялись постоянно и стали предметом изучения, которое не закончено и в наши дни. После открытия Гарвеем кровообращения (1628 г.) начали применяться лигатуры, но без изоляции сосуда - "массовая лигатура". В 1719 г. Л. Гейстер предложил методику изолированной перевязки сосудов. В 1793 г. Дешан сконструировал инструмент для проведения лигатуры. Гунтер (Hunter) в 1755 г. предложил перевязывать поврежденный артериальный сосуд на протяжении, в месте, доступном для хирурга.

Большой вклад в раздел хирургии сосудов внес Н.И. Пирогов. Глава "Раны сосудов и травматические кровотечения" вошла в историю хирургии как основной труд по данному вопросу. В трудный период до открытия антисептики он дал исчерпывающие описания клиники ранения сосудов и их осложнений. Он доказал, что первичное кровотечение на войне встречается очень часто, но не распознается, так как часто останавливается самопроизвольно. Причины самопроизвольной остановки следующие:

1. Уменьшение артериального давления вследствие "травматического ступора";
2. Изменение струи крови, которая направляется в боковые ветви сосуда;
3. Перегиб сосуда, потерявшего связь с мышцей;
4. Закручивание оболочек сосуда;
5. Тромбоз сосуда.

Н.И. Пирогов считал, что в большей части случаев, вскоре после повреждения, как в огнестрельной, так и во всякой другой ране артерии образуется кровяной сгусток - тромб. "На нем вся надежда, он первый оплот крови". Н.И. Пирогов большое значение в сращении артериальных ран придавал адвентиции, выделяя ей такую же роль, как надкостнице для кости.

В первую мировую войну ранения сосудов составляли 0,3-1,5% всех ранений, а летальность - 10-20% (французы сосуды лигировали, немцы накладывали сосудистый шов, англичане и американцы производили двойное лигирование, русские - перевязку). Русские хирурги Н.А. Богораз, К.М. Сапежко и В.П. Брянцев предлагали сосудистый шов при ранениях артерий. На XIV съезде российских хирургов в 1916 г. развернулась всесторонняя дискуссия, однако съезд не вынес определенного решения. Высказывания Сапежко характеризуют состояние вопроса в те годы: "Встречая отверстие в артерии конечности, хирург перевязывает ее, затем ампутация и делается стыдно за свое искусство". В 1916 г. издана монография А.А. Розена "Огнестрельные повреждения кровеносных сосудов".

В отечественной хирургии сосудов большое значение имел XV съезд российских хирургов (1922 г.), на котором выступали В.Н. Шевку-ненко, В.В. Москаленко, И.Х. Семенович, В.А. Оппель, М.С. Лисицин с докладами о коллатеральном кровообращении и тактике хирургов при травмах сосудов. К 1938 г. советские хирурги уже располагали значительным опытом лечения поврежденных сосудов. Накопленный опыт во время событий у озера Хасан и на реке Халхин-Гол позволил выработать следующую тактику:

1. Правильная сортировка раненых;
2. Своевременная остановка кровотечения непосредственно на поле боя;
3. Приближение передовых хирургических учреждений к линии боя, в связи с этим - сокращение времени между повреждением и окончательной остановкой кровотечения;
4. Организация мощной службы переливания крови. Из методов окончательной остановки кровотечения применялась лигатура в ране.

К началу Великой Отечественной войны определилась следующая установка в хирургии огнестрельных ранений сосудов:

1. Методом выбора при операциях по поводу первичного кровотечения являлось двойное лигирование сосудов в ране;
2. При вторичном кровотечении показана перевязка сосуда в ране и на протяжении;
3. Шов артерии может быть применен при свежих ранениях только в условиях несомненной асептики и при возможности проведения послеоперационного периода на этапе, где была произведена операция (Н.Н. Бурденко);

При травматических аневризмах операции лучше производить через 1,5-2 мес. после ранения. Однако выполнить эти рекомендации было трудно. Два препятствия возникли на пути широкого распространения сосудистого шва при огнестрельных ранениях: раневая инфекция и техническая трудность метода. И то и другое имеют особое значение в военной обстановке: массовое поступление раненых, 100%-ная инфицированность ран, невозможность длительной госпитализации и необходимость привлекать к оперативной работе большое число недостаточно квалифицированных хирургов. Эти обстоятельства и послужили причиной того, что за полвека своего существования сосудистый шов не только не вытеснил из практики военного хирурга лигатуру сосуда, но и не стал даже методом "общего пользования".

Опыт Великой Отечественной войны показывает, что кровотечение было причиной смерти у 35% из числа погибших на поле боя (не считая смерти от шока в сочетании с кровопотерей). В табл. 4 приводятся данные о причинах смерти в результате боевых действий.

При массивном кратковременном кровотечении смерть может наступить от общего обескровливания организма. В таких случаях причиной смерти является дефицит наполнения сердца, иначе говоря - острое некомпенсированное уменьшение объема циркулирующей крови. Смертельным может быть кровотечение и в случаях, когда раненый теряет большое количество крови в течение более длительного времени, вследствие чего развивается резкое обескровливание организма. Причиной смерти в этих случаях является собственно малокровие. Значение гемостатического потенциала в спонтанной остановке кровотечения - универсальная защитная реакция организма.

Если острая кровопотеря не достигает больших размеров, то она может компенсироваться самим организмом. Основными механизмами компенсации служат:

1. Сокращение мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровяных депо, которая в сочетании с тахикардией и ускорением кровотока способствует восполнению массы циркулирующей крови и приведению ее в соответствие с емкостью сосудистого русла.
2. Поступление в сосудистое русло жидкости из тканей.
3. Уменьшение циркуляторной и гемической гипоксии за счет увеличения легочной вентиляции и поглощения кислорода гемоглобином крови в легких при учащении дыхания.

Однако острая кровопотеря является фактором, значительно отягощающим течение раневого процесса в силу развивающихся при этом грубых нарушений микроциркуляции, кислородного голодания тканей и снижения иммунобиологических механизмов защиты организма. Кроме того, постгеморрагическая анемия способствует развитию таких осложнений, как гнойная и анаэробная инфекция.

При комбинированных радиационных поражениях кровопотеря усугубляет синдром взаимного отягощения. Геморрагические расстройства, особенно в период разгара лучевой болезни, в высокой степени способствуют возникновению вторичных кровотечений.

Таким образом, опыт прошедших войн показывает, что кровопотеря является одной из наиболее частых причин гибели раненых на поле боя. При этом в большинстве случаев источником смертельной крово-потери были повреждения сосудов грудной полости и живота. Это объясняется, с одной стороны, тяжестью ранений, а с другой, - невозможностью на поле боя остановить кровотечение из крупных сосудов грудной и брюшной полости.

Е.Кохан, И.Заварина

"Огнестрельные ранения сосудов конечностей" и другие статьи из раздела Заболевания сосудов

Дополнительная информация:

• Виды ранений кровеносных сосудов
• Вся информация по этому вопросу