 |
|
ГЕПАТО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯГЕПАТО-ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (гепато-лентикулярная дегенерация, болезнь Вильсона-Вестфаля-Коновалова) - это тяжелое, прогрессирующее заболевание, при котором страдание центральной нервной системы, главным образом подкорковых узлов, всегда сочетается с поражением печени. Заболевание наследственное, передается по аутосомно-рецессивному типу. В патогенезе наибольшее значение придается изменениям в обмене меди. Первичный, генетически обусловленный недостаток синтеза медьсодержащего белка сыворотки крови церулоплазмина, входящего в состав а-глобулинов, приводит к повышенной абсорбции меди в желудочно-кишечном тракте. Вследствие этого увеличивается содержание в крови меди, не связанной с церулоплазмином, а свободно присоединяющейся к сывороточному альбумину. Эта медь в избыточном количестве откладывается в органах и тканях, главным образом в печени, мозге, роговице, а также в почках и некоторых других органах. Накопление меди в организме в основном и обусловливает клинические проявления заболевания. Токсическое влияние меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что приводит к нарушению процессов гликолиза и дыхания клетки. Характерными признаками болезни являются изменения в обмене меди: значительное снижение содержания церулоплазмина (медной оксидазы) в сыворотке крови (ниже 10 единиц при норме 25- 45 единиц) и выраженная гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при верхней границе нормы 150 мкг/сут). Постоянным проявлением заболевания служит гипераминоацидурия, т. е. избыточное выделение с мочой аминокислот (до 1000 мг/сут и выше при норме до 350 мг/сут). У больных повышено содержание аммиака в крови, особенно при длительном течении болезни и клинически явных признаках печеночной недостаточности. Интоксикация мозга соединениями аммиака наряду с патологией обмена меди имеет значение в патогенезе церебральных нарушений при гепато-церебральной дистрофии. Патологические изменения в мозге наиболее выражены в подкорковых образованиях. Наряду с этим нередко развиваются тяжелые изменения в коре больших полушарий. В мозговой ткани находят изменения мелких сосудов, что приводит к многоочаговому размягчению и губчатости нервной ткани. Этому сопутствуют распространенные изменения макроглии и различных видов заболевания нервных клеток, не связанных непосредственно с расстройствами циркуляции в мозге. Постоянным признаком заболевания является наличие крупноузлового цирроза печени. В острых злокачественных случаях развивается токсическая дистрофия печени. Селезенка увеличена. Часто возникает хронический гастрит, энтерит, колит, нефрит. Клиническая картина складывается из симптомов поражения внутренних органов и нервной системы. Примерно у половины больных развивается тяжелое поражение печени с желтухой, гепато- и спленомегалией, асцитом, лихорадкой с геморрагическим синдромом, желудочно-кишечными расстройствами. При злокачественной брюшной форме гепато-церебральной дистрофии смерть от болезни печени наступает раньше, чем успевают развиться очаговые мозговые нарушения. Диагноз гепато-церебральной дистрофии в этих случаях устанавливают на основании развернутой картины болезни с неврологическими нарушениями у братьев-сестер больного. У многих больных различные проявления печеночной патологии служат первыми признаками болезни. В других же случаях страдание печени проявляется отчетливой клинической картиной в тот период болезни, когда уже успело развиться поражение мозга. Однако у большинства больных гепато-церебральной дистрофией цирроз печени не проявляется явной клинической картиной, но, как правило, отмечаются уменьшение размеров печени, увеличение селезенки, диспепсические нарушения. В ряде случаев заболевание печени выявляется лишь с помощью биохимических исследований и функциональных нагрузок. У большинства больных имеют место проявления геморрагического диатеза - носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожные кровоизлияния. В моче часто обнаруживают следы белка, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов, низкий удельный вес. Нервные расстройства складываются в основном из экстрапирамидных нарушений. На первый план может выступать ригидность, которая распространяется на мышцы туловища, конечностей и на мышцы, участвующие в глотании и речевом акте. Отмечаются амимия, дисфагия, дизартрия. Походка становится скованной, подпрыгивающей. Ригидность мышц может приступообразно усиливаться, особенно в связи с произвольными движениями и под влиянием эмоций. Больные часто застывают в самых неудобных позах. В дистальных отделах конечностей нередко образуются контрактуры. Мышечная ригидность обычно сочетается с насильственными движениями неритмичного характера - атетоидными и торсионно-спастическими гиперкинезами. Нарастающая ригидность быстро приводит к полной обездвиженности. В клинической картине в большинстве случаев основное место занимает дрожание, которое очень часто является первым признаком болезни. При дрожательной форме гепато-церебральной дистрофии дрожание становится общим, захватывая мышцы лица, челюсти и даже глазных яблок, мышцы, участвующие в речевом акте. Речь становится скандированной и дрожащей. Иногда отмечается также дрожание мягкого неба, надгортанника, голосовых связок и дыхательной мускулатуры, включая диафрагму. В состоянии полного покоя дрожание обычно отсутствует. Оно появляется" и усиливается до трясения при перемене положения тела, выполнения отдельных произвольных движений при удерживании конечностей в положении среднего сгибания в суставах. При наличии распространенного дрожания ригидность, как правило, отсутствует и может появляться только в последней стадии болезни. Дрожание обычно сочетается с мозжечковыми симптомами. Часто отмечаются насильственный смех и плач, расстройство вегетативных функций в виде повышенного слюнотечения, сальности лица. Изменения психики - характерный признак гепато-церебральной дистрофии. Часто они охватывают все стороны психической деятельности, иногда же ограничиваются эмоционально-волевой сферой и развитием слабоумия. Нарушения эмоционально-волевой деятельности складываются из вялости, слабости аффектов и побуждений, которые часто сочетаются с импульсивностью и неожиданными вспышками гнева и страха. В течение болезни нередко бывают длительные расстройства настроения - эйфория и тоскливость. Изменение интеллекта проявляется в различных степенях умственной деградации. Патогномоничным признаком гепато-церебральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, которое представляет собой отложение содержащего медь пигмента по периферии роговой оболочки - в глубоких ее слоях, главным образом десцеметовой оболочке. Учитывая особенности неврологической картины, выделяют 4 формы заболевания, которые различаются также по возрасту начала и длительности болезни, тяжести печеночной патологии. Аритмо-гиперкинетическая, или ранняя, форма характеризуется быстрым развитием общей ригидности и наличием неритмичных гиперкинезов. Начинается в детском возрасте - от 7 до 15 лет. Висцеральные расстройства могут появляться раньше - в возрасте 3-5 лет. Как правило, выражены признаки печеночной патологии, которые часто предшествуют развитию неврологической симптоматики. До лечения тиоловыми препаратами средняя продолжительность болезни при этой форме была З'/г года. Отмечались случаи злокачественного течения, когда смерть наступала через 1-1 1/2 года после появления нервных расстройств. В патологоанатомической картине ангиотоксические изменения преобладают над цитотоксическими. Дрожательная форма характеризуется наличием распространенного дрожания и отсутствием ригидности. Отчетливые клинические признаки поражения печени, как правило, отсутствуют. Часто отмечаются выраженные изменения психики. Этой форме свойственно начало в более позднем возрасте и доброкачественное течение. Средняя продолжительность болезни без лечения- 10-17 лет. Первые признаки заболевания появляются в возрасте 20-35 лет. Изменения в мозге носят значительно более распространенный характер, чем при предыдущей форме: цитотоксический компонент преобладает над ангиотоксическим. Дрожательно-ригидная форма занимает промежуточное положение между первыми двумя формами. Характеризуется параллельным и почти одновременным развитием дрожания и ригидности. Дрожание сильнее выражено в руках, ригидность - в ногах. Рано появляются изменения речи; часты насильственный смех и плач. Во многих случаях отмечаются клинические признаки поражения внутренних органов. Заболевание печени почти всегда выявляется с помощью клинико-биохимических исследований. Неврологические признаки болезни появляются обычно в возрасте 15-20 лет. Средняя продолжительность жизни больных без лечения - около 6 лет. Экстрапирамидно-корковая форма отличается от других форм преимущественной локализацией изменений в мозге и характеризуется значительным поражением коры больших полушарий. В экстрапирамидно-корковую форму может перейти любая из трех предыдущих форм, особенно часто дрожательно-ригидная. У больных с экстрапирамидной патологией апоплектиформно развиваются пирамидные моно- и гемипарезы. Часто отмечаются эпилептические припадки общего и особенно джексоновского характера, тяжелое снижение интеллекта с грубыми изменениями личности. Средняя продолжительность болезни - около 6 лет. Лечение. При гепато-церебральной дистрофии в настоящее время применяют патогенетическую терапию, направленную на удаление меди, накопленной в организме в избыточном количестве. Для этой цели используют тиоловые препараты, обладающие выраженными медегонными свойствами. Сульфгидрильные группы, входящие в состав этих препаратов, образуют с медью нетоксичные соединения, выделяющиеся с мочой. К тиоловым препаратам относятся отечественный препарат унитиол, а также наиболее эффективный из купруретиков d-пеницилламин. Преимущества d-пеницилламина перед другими тиоловыми препаратами заключаются в сравнительно малой его токсичности и возможности длительного применения благодаря пероральному введению, что позволяет поддерживать в организме постоянный, отрицательный медный баланс. d-Пеницилламин дают в капсулах по 0,15 г после еды от 0,45 до 2 г в сутки. Дозу препарата повышают постепенно. Оптимальная суточная доза пеницилламина индивидуальна, ее подбирают по максимальному купрурическому эффекту препарата. Для достижения положительных результатов пеницилламин необходимо принимать регулярно в течение всей жизни больного. Как правило, первые признаки улучшения (уменьшение гиперкинезов, скованности) появляются через несколько месяцев от начала лечения. У большинства больных стойкое улучшение наступает через 4-6 мес. Наиболее эффективно лечение в ранних стадиях болезни. У. большинства больных при лечении пеницилламином неврологические симптомы резко уменьшаются или даже исчезают полностью, так что многие больные возвращаются к прежней работе или учебе. Возможные осложнения при лечении пеницилламином: тромбоцитопения, лейкопения и обострение ранее существовавшего гастрита. В случае возникновения осложнений необходимо сделать кратковременный перерыв в лечении. В отдельных случаях при выраженных побочных симптомах терапию пеницилламином прекращают. Таким больным рекомендуется проводить лечение другими тиоловыми препаратами (унитиол), которые вводят парентерально. Унитиол назначают повторными курсами из 25 внутримышечных инъекций 5 мл 5% раствора. Перерыв между курсами 3-4 мес. Во время курса лечения унитиол можно вводить ежедневно, через день или 5-дневными циклами с промежутками 5 дней в зависимости от переносимости препарата и от его купрурического эффекта. При отсутствии эффекта от длительно применяемой тиоловой терапии и наличии у больных грубых гиперкинезов можно рекомендовать стереотаксическую операцию на базальных ганглиях. Кроме тиоловых препаратов больным назначают лечение, направленное на улучшение функций печени. Большое значение имеет диета. В пище резко ограничивают содержание животного белка и жира. Пища должна быть богата углеводами и витаминами. Рекомендуется также исключать продукты, содержащие большое количество меди,- шоколад, орехи, печень, грибы, шпинат и др. При наличии в семье больного ребенка дальнейшее деторождение не рекомендуется. Большое значение для профилактики гепато-церебральной дистрофии, так же как и других рецессивных наследственных заболеваний, имеют выявление гетерозиготных носителей патологического гена и их отграничение от больных с ранними стадиями болезни. Наиболее важными для выявления гетерозиготов при этом заболевании являются биохимические методы исследования. У предполагаемых гетерозиготов обнаруживаются сходные изменения метаболизма, которые, однако, в отличие от больных с ранними стадиями заболевания, выражены в значительно меньшей степени. При гетерозиготном носительстве никогда не отмечается всей суммы многообразных обменных расстройств, свойственных гепато-церебральной дистрофии. И. Cyчкoвa Что такое гепато-церебральная дистрофия и другие статьи по теме неврология. Дополнительная информация: |
