 |
|
Аневризмы сосудов головного мозгаАНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Артериальные аневризмы головного мозга являются одной из частых причин опасных для жизни, нередко смертельных внутричерепных кровоизлияний. Артериальные аневризмы представляют собой ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание ее стенки. Чаще всего встречаются так называемые мешотчатые аневризмы, имеющие вид небольшого тонкостенного мешка, в котором можно различить дно, среднюю часть и шейку; более редкими формами являются сферическая, фузиформная (веретенообразная) или S-образная. Стенка аневризмы, как правило, представляет собой различной толщины пластинку рубцовой соединительной ткани. В полости аневризмы могут находиться кровяные сгустки различной давности. Наиболее частой локализацией артериальных аневризм являются артерии основания головного мозга, обычно в местах их деления и анастомозирования. Особенно часто аневризмы локализуются на передней соединительной артерии, вблизи отхождения задней соединительной артерии или в области ветвей средней мозговой артерии. В 80-85% случаев аневризмы располагаются в системе внутренних сонных артерий, в 15% -в системе позвоночных и основной артерий, Причина образования артериальных аневризм устанавливается лишь у небольшого числа больных. Около 4-5% аневризм развивается в связи с попаданием в артерии мозга инфицированных эмболов. Это так называемые микотические аневризмы. В происхождении крупных сферических и S-образных аневризм несомненную роль играет атеросклероз. Возникновение мешотчатых аневризм связывают с врожденной неполноценностью артериальной системы головного мозга. Немалую роль играют атеросклероз и гипертоническая болезнь, а также травма. Аневризмы могут быть одиночными или множественными. Клиническая картина. Различают две формы клинического проявления артериальных аневризм - апоплексическую и опухолеподобную. Наиболее частой является апоплексическая форма, характеризующаяся внезапным развитием субарахноидального кровоизлияния. Обычно заболевание развивается внезапно, без предвестников. Иногда больных до кровоизлияния беспокоят ограниченные боли в лобно-глазничной области, наблюдаются парезы черепных нервов. Первым и основным симптомом разрыва аневризмы является внезапная острая головная боль. В первый момент заболевания она - может иметь местный характер в соответствии с локализацией аневризмы, затем становится разлитой, диффузной. Почти одновременно с головной болью возникают тошнота, многократная рвота, утрата сознания различной продолжительности. Быстро развивается менингеальный синдром; иногда наблюдаются эпилептиформные припадки. Нередко появляются психические нарушения - от небольшой спутанности и дезориентировки до тяжелых психозов. В остром периоде наблюдаются повышение температуры, изменения со стороны крови в виде умеренного лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево; в спинномозговой жидкости обнаруживается примесь крови. При разрыве базальных аневризм наблюдается поражение черепных нервов, чаще всего глазодвигательного. При разрыве аневризмы, помимо субарахноидального, может произойти и кровоизлияние в вещество головного мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние). Клиническая картина в таких случаях дополняется симптомами очагового поражения головного мозга. Выявление последних иногда затруднено в связи с выраженностью общемозговых симптомов. В случае прорыва крови в желудочки мозга (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние) заболевание протекает очень тяжело и быстро заканчивается смертью. Симптомы поражения мозга при разрывах аневризм могут быть обусловлены не только кровоизлиянием в мозг, но и ишемией мозга, возникающей вследствие характерного для субарахноидального кровоизлияния длительного спазма артерий как вблизи разорвавшейся аневризмы, так и на отдалении. Выявляемые при этом локальные неврологические симптомы часто оказывают существенную помощь в установлении локализации аневризмы. В некоторых случаях артериальные аневризмы, медленно увеличиваясь в размерах, могут вызывать поражение мозга и появление симптомов, характерных для доброкачественных опухолей базальных отделов мозга. Симптоматика их различна в зависимости от локализации. Наиболее часто аневризмы с опухолевидным течением локализуются в кавернозном синусе и хиазмальной области. Аневризмы внутренней сонной артерии подразделяются на следующие группы: аневризмы в кавернозном синусе (инфраклиноидные - расположенные ниже клиновидных отростков турецкого седла); аневризмы супраклиноидной части артерии; аневризмы вблизи бифуркации сонной артерии. Аневризмы в пределах кавернозного синуса. В зависимости от различной локализации выделяют три синдрома кавернозного синуса:
Большие и длительно существующие аневризмы сонной артерии в кавернозном синусе могут вызывать деструктивные изменения костей черепа, видимые на рентгенограмме. При разрыве аневризм в кавернозном синусе не бывает кровоизлияния в полость черепа вследствие экстрадурального их расположения. Аневризмы супраклиноидной части внутренней сонной артерии располагаются вблизи отхождения задней соединительной артерии и характеризуются, помимо типичных для всех аневризм симптомов субарахноидального кровоизлияния, избирательным поражением глазодвигательного нерва в сочетании с локальными болями в лобно-глазничной области. Аневризмы бифуркации сонной артерии нередко вызывают нарушения зрения из-за их расположения в наружном углу хиазмы. Аневризмы передней мозговой артерии характеризуются нарушениями психики, парезами ног, гемипарезами с экстрапирамидным изменением тонуса в руке, что объясняется спазмом передних мозговых артерий и их ветвей. Аневризмы средней мозговой артерии при их разрыве обусловливают развитие пареза противоположных конечностей, речевых нарушений, реже расстройств чувствительности. Аневризмы вертебрально-базилярной системы обычно протекают с симптомами поражения образований задней черепной ямки (дизартрия, дисфагия, нистагм, атаксия, парез VII и V нервов, альтернирующие синдромы). Множественные аневризмы составляют около 15% всех аневризм. Особенности клинического течения определяются локализацией той аневризмы, из которой произошло кровоизлияние. Артерио-венозные аневризмы (артерио-венозные ангиомы, сосудистые мальформации, или пороки развития) также могут быть причиной внутричерепных кровоизлияний. Артерио-венозные аневризмы головного мозга представляют собой сосудистые клубки различного размера, образованные беспорядочным переплетением извитых и расширенных вен и артерий. Размеры их колеблются от мелких (несколько миллиметров) до гигантских образований, занимающих все полушарие мозга. Чаще всего они локализуются в полушариях, в лобно-теменных отделах. Артерио-венозные аневризмы являются врожденной аномалией мозговых сосудов. Характерной особенностью строения этих аневризм является отсутствие в них капилляров, что ведет к прямому шунтированию артериальной и венозной крови. Артерио-венозные аневризмы отвлекают "на себя" значительную часть крови, являясь, таким образом, "паразитами мозговой циркуляции". В клинической картине артерио-венозных аневризм главными синдромами являются внутримозговые кровоизлияния и эпилептические припадки. Диагностика как артериальных, так и артерио-венозных аневризм представляет определенные трудности. При распознавании их учитываются анамнестические указания на перенесенные субарахноидальные кровоизлияния, преходящую гемианопсию, офтальмоплегическую мигрень, эпилептические припадки. Большое значение имеет краниография, при которой выявляются характерные тонкие кольцевидные тени, которые дают на снимках петрифицированные аневризмы. Некоторые крупные аневризмы могут вызывать деструкцию костей основания черепа. Определенное значение имеет ЭЭГ. Окончательный диагноз аневризмы артерий головного мозга, определение ее локализации, размеров и формы возможны только с помощью ангиографии, которую можно производить даже в острый период инсульта. Лечение. Консервативное лечение при разрыве аневризмы не отличается от такового при кровоизлиянии в мозг (см. Нарушение мозгового кровообращения, острое). Необходимо соблюдение строгого постельного режима в течение 6-8 нед. Проведение повторных спинномозговых пункций с терапевтической целью оправдано лишь для купирования тяжелых головных болей, не уступающих медикаментозным средствам. Спазм внутричерепных артерий, нередко приводящий к обширным размягчениям, в том числе стволовых отделов мозга, консервативными мероприятиями пока снимать не удается. Единственным радикальным методом лечения мешотчатых аневризм является хирургическое вмешательство, которое заключается в клипировании шейки аневризмы. Иногда укрепляют стенку аневризмы, применяя "окутывание" ее мышцей или марлей. В последние годы предложен ряд усовершенствований и новых методов оперативного лечения аневризм: микрохирургический, искусственное тромбирование аневризм с помощью коагулянтов или взвеси порошкообразного железа в магнитном поле, стереотаксическая электрокоагуляция, тромбирование при помощи сбрасываемого баллона-катетера, стереотаксическое клипирование. При артерио-венозных мальформациях наиболее радикальным методом является экстирпация всего сосудистого клубка после клипирования приводящих и дренирующих сосудов. Прогноз при разрыве аневризм часто бывает неблагоприятным, особенно при субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях - умирает 30-50% больных. Постоянно сохраняется опасность повторных кровотечений, которые чаще всего наблюдаются на второй неделе болезни. Наиболее неблагоприятен прогноз при множественных артериальных аневризмах в больших не удалимых хирургическим путем артерио-венозных аневризмах. Кровоизлияния, обусловленные ангиомами (мальформациями), имеют несколько лучший прогноз. И. Cyчкoвa Аневризмы сосудов головного мозга и другие статьи по теме неврология. Дополнительная информация: |
