Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) в репродуктивном возрасте, как и в пубертатном, называются ациклические маточные кровотечения после периода задержки менструации от 1,5 до 6 мес. В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения встречаются реже, чем в пубертатном, поскольку репродуктивная система завершила развитие и циклическая функция всех ее отделов сформировалась и закрепилась.

Этиология, патогенез дисфункциональных маточных кровотечений состоит в следующем. Причиной нарушения циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, конечным результатом которой является ановуляция, могут явиться нарушения гормонального гомеостаза (аборты), болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко — Кушинга, послеродовое ожирение), эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных препаратов (в частности, нейролептиков). Если при ювенильных маточны кровотечениях ановуляция является результатом атрезии фолликулов, то при дисфункциональных маточных кровотечениях в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние. При этом возникает абсолютная гиперэстрогения (а не относительная, как при ювенильных маточных кровотечениях). В результате удлиняется время пролиферации эндометрия и интенсивность этого процесса. Развиваются гиперпластические изменения (железисто-кистозная гиперплазия). При рецидивирующей ановуляции в сочетании с гиперэстрогенией возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений в гиперплазированном эндометрии.

При дисфункциональном маточном кровотечении субстратом кровотечения являются участки гиперплазиро-ванного эндометрия с очагами некроза, возникающие вследствие расширения сосудов, тромбоза, геморрагии.

Значительно реже дисфункциональные маточные кровотечения могут возникнуть у женщин с гипофункцией яичников, характеризующейся недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Эта дисфункция яичников развивается вследствие недостаточной гонадотропной стимуляции, процесс созревания фолликула затягивается; если овуляция и происходит, то образуется неполноценное желтое тело, которое выделяет прогестерон в количестве, недостаточном для полной секреторной трансформации эндометрия. Кровянистые выделения при таком патогенезе дисфункционального маточного кровотечения характеризуются меньшей интенсивностью и длительностью, чем при ановуляции на фоне персистенции фолликула.

Клиническая картина дисфункционального маточного кровотечения определяется длительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствием которых являются слабость, головные боли, утомляемость, снижение АД, тахикардия.

Диагноз дисфункционального маточного кровотечения трудности не представляет. Сложнее выяснить причины, вызвавшие ановуляторную дисфункцию яичников. Дифференциальную диагностику дисфункционального маточного кровотечения проводят с задержкой частей плодного яйца (плацентарный полип); миомой матки (интрамурально-субмукозное, субмукозное расположение узла); полипами эндометрия; внутренним эндометриозом тела матки (аденомиоз); аденокарциномой эндометрия; трубной беременностью, прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта. Выяснению причины кровотечения у женщин репродуктивного возраста способствует тщательно собранный анамнез. Особенно важно уточнение характера становления менструальной функции в пубертатном периоде. Бывшие ранее ювенильные ковоттечения указывают на неустойчивость функции репродуктивной системы. Косвенным указанием на ановуляторный характер кровотечений является бесплодие. Невынашивание беременности ранних сроков позволяет предположить гипофункцию яичников с недостаточностью лютеиновой фазы цикла, которая часто чередуется с ановуляторными циклами.

Циклические кровотечения — меноррагии — свидетельствуют об органической патологии (миома, фиброзные полипы). Боль во время кровотечения характерна для эндометриоза, особенно внутреннего. Осмотр больных также дает ориентиры для диагностики причины кровотечения. Ожирение, особенно с отложением жира на нижней половине живота, плечевом поясе, наличие розовых полос растяжения, гипертрихоз — признаки синдрома поликистозных яичников, при которых возможны дисфункциональные маточные кровотечения. Важнейшим этапом диагностики после бимануального исследования является выскабливание матки. Характер соскоба — обильный, полиповидный, крошковидный — является косвенным указанием на характер патологического процесса. Окончательную ясность вносит гистологическое исследование. В процессе выскабливания с помощью кюретки можно в известной степени предположить наличие внутриматочной патологии.

Ценным методом для выявления внутриматочной патологии служит гистероскопия, которую выполняют при наличии показаний (неровные стенки матки при выскабливании, рецидивирующий характер дисфункционального маточного кровотечения). У больных дисфункциональным маточным кровотечением предпочтительна жидкостная гистероскопия, улучшающая видимость и повышающая информативность метода. Гистероскопия позволяет выявить не Удаленные при выскабливании обрывки слизистой оболочки, полипы, «скользнувшие от кюретки; миоматозные узлы интрамурально-подслизистого и подслизистого расположения.

В целях выявления внутриматочных причин кровотечения после выскабливания используется гистерография с водорастворимыми контрастными растворами, которая производится не позднее чем через 5-6 дней после выскабливания. Однако, по единодушному мнению всех клиницистов, сравнивающих диагностическую ценность гистерографии и гистероскопии, предпочтение отдается последней.

Эхоскопия матки и придатков позволяет оценить структуру миометрия, выявить интрамуральные узлы, очаги аденомиоза, определить их размеры. Кроме того, визуализируются размеры и структура яичников, видимыми становятся поликистозные изменения, ретенционные кисты, солидные образования. Эти исследования позволяют диагностировать поликистозные яичники, опухоли и опухолевидные образования яичников в тех случаях, когда их не удается определить при гинекологическом исследовании, а также эктопическую, трубную беременность.

Диагностика дисфункционального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте основывается на следующих признаках:

ациклический характер кровотечений;

наличие гиперпластических процессов эндометрия;

бесплодие первичное или сниженная репродуктивная функция;

ювенильные кровотечения в анамнезе.

В.П.Cмeтник Л.Г. Tyмилoвич

Нарушения функций репродуктивной системы, подробнее...

Дополнительная информация:

Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и не являются публичной офертой. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. ООО «ТН-Клиника» не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на данной странице.