 |
|
Признаки внутрисердечного тромбоза, клиническая картина, диагностика, исследованияРаспознавание подвижных тромбов в левом предсердии может быть связано с определенными сложностями. В анамнезе таких больных обычно отмечаются чистый митральный стеноз или комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия. Больные нередко указывают на имевшие ранее место приступы головокружения, потери сознания, с которыми они нередко попадали в больничное учреждение. Закрытие левого предсердно-желудочкового отверстия вызывает своеобразную клиническую картину криза: потеря сознания, цианоз или, наоборот, бледность кожных покровов, одышка, а иногда и удушье, тахикардия, уменьшение наполнения пульса вплоть до его исчезновения, снижение артериального давления. Н.Д. Стражеско, Е.М. Тареев отмечали характерное для таких приступов несоответствие между бурной деятельностью сердца и исчезновением пульса. Приступы нередко сопровождаются отеком легких. С помощью аускулыации сердца можно обнаружить изменение тонов сердца при перемене положения тела. В. Йонаш отмечал при этом характерную боль в области сердца, подобную боли при недостаточности венечного кровообращения, трупную бледность пальцев и акроцианоз. В далеко зашедших случаях может развиться гангрена пальцев, ушных мочек и других акральных частей тела. Иногда наступает внезапная смерть. Клиника неподвижных тромбов левого предсердия очень скудна. Их диагностика при митральном стенозе может базироваться на внезапном появлении быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения, выражающейся в одышке, тахикардии, значительных застойных явлениях, плохо поддающихся терапии сердечными гликозидами. 3. С. Баркаган указывает, что даже при пристеночных тромбах в левом предсердии у больных могут быть кризы, аналогичные возникающим при подвижном тромбе. Их появление автор связывает со своеобразным рефлексом в результате раздражения тромбами интерорецепторов ушка предсердия. Все же подобные кризы, по мнению Е.И. Чазова, характерны в основном для подвижных тромбов. Тромбоз левого ушка характеризуется длительным митральным стенозом, мерцательной аритмией, афоничностью порока, незначительным застоем в малом круге кровообращения, симптомом втянутого ушка, выявляемом при рентгенологическом исследовании. Во всех случаях подтверждением внутрисердечного тромбоза является возникновение тромбоэмболических осложнений на периферии. Диагностика внутрисердечного тромбоза правых полостей сердца основана прежде всего на выявлении симптомов выраженного застоя в большом круге кровообращения. Однако такая клиническая картина может наблюдаться при тяжелой декомпенсации и без тромбоза. Диагностика в определенной степени облегчается при внезапном появлении грубого систолического шума над легочной артерией или при появлении тромбоэмболических осложнений. Все же в большинстве случаев, как указывает Е.И. Чазов, внутрисердечный тромбоз правых областей сердца обнаруживается на секции. При инфаркте миокарда возникают еще большие трудности в распознавании пристеночного тромбоза, так как само заболевание часто протекает довольно тяжело и сопровождается теми же симптомами, что и подвижный тромб. Предполагать развитие тромбоза в полостях сердца после инфаркта миокарда можно лишь по некоторым косвенным признакам. Прежде всего это случаи, осложненные эндокардитом, который обычно протекает по типу тромбоэндокардита. При развитии внутрисердечного тромбоза течение инфаркта миокарда тяжелое, затяжное, появляются новые очаги ишемии и некроза, длительно сохраняется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, появляется субфебрильная температура, повышенное содержание ферментов в сыворотке крови. Кроме того, развивается недостаточность кровообращения, не поддающаяся лечению сердечными гликозидами, тахикардия, одышка, резкая слабость, ночные обильные поты, иктеричность склер. В некоторых случаях температура гектического характера и вес течение, напоминает септическое состояние, хотя антибиотики не дают положительного эффекта. Характерен также выслушивающийся грубый систолический шум над верхушкой. Появление на фоне этих симптомов признаков аневризмы сердца или тромбоэмболических осложнений делает диагноз внутрисердечного тромбоза при инфаркте миокарда наиболее вероятным. В диагностике внутрисердечных тромбов при различных заболеваниях существенным подспорьем может быть рентгенокимографнческое исследование. В месте локализации тромба уменьшается амплитуда зубцов рентгенокимограммы вплоть до полного исчезновения, выше и ниже локализации тромба усиливается амплитуда колебаний. На томограмме можно обнаружить такие признаки, как увеличение тени "двойного контура", втяжение контура сердца, кальцификация в области тромба. Следует, однако, иметь в виду тот факт, что в шаровидные свободные тромбы отложения кальция не происходит. Существенным подспорьем в диагностике внутрисердечных тромбов могут быть двухмерная эхокардиграфия и атриовентрикулография. Изменения свертываемости крови и фибринолиза не имеют характерных признаков, так как при сердечно-сосудистых заболеваниях, протекающих с тромбоэмболическими осложнениями и без них, наблюдаются одинаковые нарушения - признаки гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза. В случаях возникновения тромботических осложнений они отличаются в определенной степени лишь по частоте и выраженности изменений, а не по характеру. Правда, Б. В. Петровский с соавторами указывают, что при свежем тромбозе левого предсердия повышается свертываемость крови и снижается фибринолиз, при старом тромбозе - снижается свертываемость крови. Дифференциальная диагностика внутрисердечного тромбозаДифференциальная диагностика внутрисердечного тромбоза представляет большие затруднения, так как в случаях неподвижных тромбов обычно усиливаются характерные признаки основного заболевания, симптомы сердечной недостаточности по левому или правому типу. Сходную с шарообразным тромбом левого предсердия клиническую картину дает обтурирующий полип, при котором наблюдается настойчивая одышка, признаки сердечной недостаточности, мерцательная аритмия, диастолический шум над верхушкой, обморочные состояния, внезапная смерть. Влияние полипа на симптоматику в большей степени, чем шаровидного тромба, связано с положением тела. Проф. А.И. Грицюк «Признаки внутрисердечного тромбоза, клиническая картина, диагностика, исследования» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
