 |
|
Электрокардиостимуляция, применения для лечения нарушений ритма и во время реанимацииВ настоящее время электрокардиостимуляция применяется для лечения сложных нарушений ритма, сопровождающихся резким уменьшением сердечного выброса, тяжелыми гемодинамическими расстройствами вплоть до глубокого сердечно-сосудистого коллапса. В первую очередь этот эффективный метод начал широко применяться при лечении больных с полной предсердно-желудочковой блокадой и синдромом Морганьи-Адамса-Стокса, чаще всего обусловленным асистолией, а также желудочковой тахисистолией и фибрилляцией желудочков. Очень редко у таких больных фибрилляция прекращается самостоятельно и восстанавливается желудочковый ритм. Как правило, этим больным необходима реанимационная помощь с применением ИВЛ, наружного массажа сердца и в зависимости от ЭКГ-изменений - электрической дефибрилляции. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса имеют тенденцию к частому возобновлению, несмотря на проводимую консервативную терапию. Причем каждый последующий приступ продолжительнее предыдущего и один из них может закончиться летальным исходом. Прежде всего это характерно для больных острым инфарктом миокарда с внезапно возникшим резким замедлением сердечного ритма, а также для больных с предсердно-желудочковой блокадой атеросклеротического происхождения, хотя у них приступ Морганьи- Адамса-Стокса протекает несколько легче. Таким больным назначают медикаментозное лечение, направленное на учащение сердечного ритма и уменьшение явлений отека в области проводящих путей сердца, и только после этого решают вопрос о временной электрокардиостимуляции. Однако опыт показывает, что в таких случаях, несмотря на лечение, часто возникает повторный приступ Морганьи-Адамса-Стокса, заканчивающийся летальным исходом. Таким образом, единственно правильным методом лечения данного контингента больных является электрокардиостимуляция. Принято считать, что электрокардиостимуляция является методом лечения в специализированных отделениях, в штате которых имеются врачи, владеющие методами рентгенконтрастных исследований сердца и сосудов. Это в общем правильно, но на практике приходится наблюдать больных с терминальными нарушениями проводимости сердца в условиях "скорой помощи", в других кардиологических отделениях. Понятно, что в таких случаях от своевременного навязывания искусственного водителя ритма зависит жизнь больного. Методами временной эндокардиальной стимуляции должен овладеть каждый врач отделения неотложной кардиологии, специализированной кардиологической бригады "скорой помощи". Для этого необходимо знание и освоение простых и безопасных методов проведения эндо-кардиальных электродов. Рекомендуемые методы временной наружной (накожной и чрескожной) кардиостимуляции в случаях внезапного прекращения кровообращения, особенно у больных острым инфарктом миокарда и асистолией, неприемлемы. Определенное значение имеет временная трансторакальная кардиостимуляция в неотложных ситуациях. Для этого производят трансторакальную пункцию толстой иглой (с внутренним просветом от 1 до 1,5 мм) в пятое-шестое межреберья слева в области верхушки сердца. Иглу проводят в желудочек и по ней вводят эндокардиальный электрод. В последующем иглу, служащую проводником, извлекают. Более безопасно пункцию проводить под мечевидным отростком: при этом, как правило, пунктируется правый желудочек. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод чреват грозными осложнениями, прежде всего разрывом миокарда и острой тампонадой сердца. Можно попытаться не проводить иглу в полость желудочка, а фиксировать электрод только в толще миокарда, но это практически трудно и кардиостимуляция тогда менее эффективна. Можно также пользоваться иглой с меньшим диаметром и, естественно, более тонким стимулирующим электродом. Но при этом резко возрастает сила тока, необходимая для электрокардиостимуляции, и часто она неэффективна. В связи с этим в основном применяют трансвенозную эндокардиальную стимуляцию. Опыт применения этой методики показал, что наиболее просто, безопасно и быстро можно ввести эндокардиальный электрод в правый желудочек пункционным способом через правую внутреннюю яремную вену. Правила подготовки больного те же, что и при пункции подключичной вены. Голову пациента поворачивают в левую сторону. Пункцию толстой иглой (с внутренним просветом 1,6-1,7 мм) производят на вершине треугольника, образованного грудинной, ключичной ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Иглу проводят под углом 30° к коже и направляют по ходу грудинной ножки мышцы и несколько латеральнее. После появления крови в шприце через просвет иглы вводят эндокардиальный электрод типа ЭПВП-1 диаметром 1,5 мм. Кончик электрода необходимо несколько изогнуть соответственно верхушке правого желудочка. Электрод проводят легко и свободно в правый желудочек, а пункционную иглу удаляют. Электрод фиксируют к коже шеи шелковой нитью. Указанная методика введения эндокардиального электрода через правую внутреннюю яремную вену освоена всеми врачами отделения кардиологической реанимации нашей клиники и широко применяется в экстренных ситуациях. Время, затрачиваемое на эту манипуляцию, не превышает 2-3 мин. Это в основном связано с простотой пункции вены и сообщением ее с правым предсердием и правым желудочком по прямой линии. Преимущество пункции правой внутренней яремной вены в сравнении с подключичной заключается также и в том, что исключается возможность повреждения подключичной артерии, плевральной полости с последующим развитием пневмоторакса и гемоторакса. Кроме того, при проведении электрода через левую подключичную вену из-за ее изгиба возможно узлообразование электрода, что мы и наблюдали у одного больного. Для контроля за местоположением электрода используют внутриполостную ЭКГ, что полностью исключает необходимость в рентгенологическом обследовании. В этих целях применяют обычный электрокардиограф: к его грудному электроду присоединяют проксимальный конец эндокардиального электрода посредством стерильного удлинителя с фиксирующими зажимами на каждом конце. Запись внутриполостной ЭКГ осуществляется в отведении V; во избежание проникновения электрического тока в сердце больного необходимо тщательное заземление электрокардиографа. При записи внутриполостных потенциалов отмечается, что в верхней полой вене зубец P отрицательный, комплекс QRS напоминает отведение aVR, В верхней части правого предсердия амплитуда отрицательного зубца становится больше и имеет двухфазный характер по мере продвижения электрода к предсердно-желудочковому отверстию. В нижней части правого предсердия зубец Р превышает комплекс QRS. Если конец электрода располагается в правом желудочке, то амплитуда зубца P резко уменьшается, регистрируется комплекс rS с глубоким отрицательным зубцом T. Графика комплексов внутрижелудочковой ЭКГ меняется при надавливании кончика электрода на эндокард: происходит резкое смещение сегмента RST выше изолинии. Это положение электрода считается наиболее удобным для последующей желудочковой электрокардиостимуляции. При тесном соприкосновении электрода с эндокардом правого предсердия смещается вверх сегмент Р-Т предсердия. При прохождении электрода через предсердно-желудочковое отверстие в правый желудочек обычно появляются единичные экстрасистолы, количество которых на фоне лечения бета-стимуляторами увеличивается. Возможна фибрилляция желудочков, поэтому необходимо иметь наготове дефибриллятор. После установления эндокардиального электрода в правом желудочке его проксимальный конец посредством стерильного удлинителя подсоединяют к выходу электрокардиостимулятора с отрицательным знаком. Положительный заряд подается на игольчатый подкожный электрод, расположенный в области нижней трети грудины. Сила тока, при котором за импульсом стимулятора появляются комплексы QRS, составляет 2-3 мА. Этот электрический порог раздражения необходимо превысить в 1,5 раза (3- 4,5 мА). Если величина электрического порога раздражения превышает 4 мА, то местоположение электрода необходимо изменить, добиваясь появления ответных комплексов QRS при меньшей силе тока кардиостимулятора. Правда, это не всегда возможно, особенно при распространенном переднем инфаркте миокарда и вовлечения межжелудочковой перегородки. В таких случаях силу тока приходится увеличивать до появления ответных желудочковых комплексов. Для контроля за эффективностью электрокардиостимуляции в первую очередь применяют ЭКГ-исследование. При этом за импульсом кардиостимулятора следует комплекс QRS и зубец Т. Если электрод расположен в правом желудочке, то ответные комплексы в 12 отведениях напоминают блокаду левой ножки пучка Гиса из-за распространения возбуждения из правого желудочка в левый. Смещение электрода в венечный синус вызывает появление за импульсом стимулятора зубца P, комплекса QRS и зубца Т. При этом регистрируется отрицательный зубец P в II, III, aVF и положительный в aVR отведениях. Предсердная стимуляция характеризуется появлением обычных неизмененных зубцов P, комплексов QRS и зубцов T. Естественно, что как предсердная стимуляция, так и стимуляция венечного синуса эффективны при нормальной предсердно-желудочковой проводимости. В этих ситуациях может быть эффективной и чреспищевод-ная электрокардиостимуляция, когда специальный биполярный электрод проводится до уровня левого предсердия. Напряжение тока при этом необходимо увеличить до 30-60 В. Для большей надежности все же в последующем необходимо ввести эндокардиальный электрод. Не менее важным методом контроля за эффективностью электрокардиостимуляции является определение пульсации на крупных артериальных сосудах или регистрация кривой давления в полости сердца, сосудах синхронно с импульсацией кардиостимулятора. Даже после правильно проведенной электрокардиостимуляции сердечная деятельность восстанавливается не всегда. В основном это обусловлено значительным поражением мышцы сердца вследствие первичного патологического процесса (инфаркта миокарда) или вторичными грубыми метаболическими и ультраструктурными изменениями (предшествующая длительная артериальная гипотензия некардиального генеза, запоздалые реанимационные мероприятия). В связи с трудностями установления причин несостоятельности сердечной деятельности в момент оказания реанимационных мероприятий таким больным на фоне электрокардиостимуляции показано синдромное лечение: дозированное применение симпатомиметических средств, препаратов, улучшающих метаболизм миокарда, глюкокортикоидов, сердечных гликозидов, диуретических средств, ИВЛ с учетом коррекции нарушений газообмена, метаболизма, водно-электролитного баланса. Больным в случае внезапного прекращения кровообращения при редком желудочковом ритме, рецидивирующей фибрилляции желудочков показано подключение электрокардиостимуляторов с фиксированной частотой. Частота искусственного водителя ритма подбирается с учетом общего состояния больного, объективных критериев гемодинамики и колеблется в пределах 60-90 в 1 мин. Наиболее часто применяется ритм кардиостимулятора 70 импульсов в 1 мин. Осложнения при электрокардиостимуляции разделяют на опосредствованные и непосредственные. Первые связаны с пункцией и катетеризацией вены, описанными выше. Кроме того, при длительном нахождении электрода в просвете вены возникают тромбофлебит, нагноение в области пункции, сепсис. К непосредственным осложнениям относится возникновение конкурирующего ритма, когда собственная частота сокращений сердца приближается к ритму кардиостимулятора или превышает его. Это может привести к развитию фибрилляции желудочков, так как импульс кардиостимулятора может совпадать с рефрактерной фазой после спонтанного сокращения сердца, а собственный ритм - с рефлекторной фазой после сокращения, связанного с импульсом кардиостимулятора. Выявить эти нарушения сердечного ритма можно с помощью постоянного кардиомониторного контроля. В таких случаях целесообразно повысить частоту кардиостимулятора или перевести его в режим работы "по требованию" - "demand". Этим характеристикам работы отвечает электрокардиостимулятор ЭКС-15-3. Не менее частое осложнение временной электрокардиостимуляции - нарушение контакта электрода с эндокардом. При этом приходится вначале повышать силу тока, а в дальнейшем снова менять положение электрода до тесного его соприкосновения с эндокардом. Для профилактики внезапного прекращения кровообращения в связи е нарушением передачи импульса с электрода на эндокард (прежде всего у больных со стойкой предсердно-желудочковой блокадой) рекомендуется в первые сутки внутренний стилет электрода не удалять. Затем его подтягивают ежедневно на 1,5-2 мм под контролем ответных желудочковых комплексов на ЭКГ. Необходимо помнить, что электрод, особенно с внутренним стилетом, может перфорировать стенку правого желудочка. Чаще всего это осложнение наблюдается при длительной кардиостимуляции, но может возникнуть при проведении электрода резкими насильственными движениями. Перфорация миокарда концом электрода проявляется прекращением стимуляция или значительным отклонением электрической оси сердца и появлением после импульса кардиостимулятора ответных желудочковых комплексов, напоминающих блокаду правой ножки пучка Гиеа. Следует также учесть опасность развития фибрилляции желудочков при электрокардиостимуляции у больных острым инфарктом миокарда в связи с повышенной возбудимостью сердечной мышцы, которая при лечении симпатомиметическими препаратами усиливается. Чтобы своевременно заметить и предупредить фибрилляцию желудочков (чаще всего при внезапном прекращении кровообращения и кардиогенном шоке), следует электрокардиостимуляцию проводить под непрерывным кардиомониторным контролем. При длительной электрокардиостимуляции возможны обрыв электрода, его перелом, образование соединительной ткани в месте контакта кончика электрода с эндокардом. Особое значение имеет электрокардиостимуляция при тахикардии и тахиаритмии, прежде всего частая и сверхчастая электрокардиостимуляция для купирования приступов наджелудочковой тахикардии, а также парная и сочетаннопарная стимуляция - наджелудочковой и желудочковой тахикардии. Эффективность электрокардиостимуляции зависит от своевременности ее применения. После безрезультатного применения всех медикаментозных препаратов, учащающих сердечный ритм, в условиях резкой гипоксии, тяжелых метаболических расстройств, электрокардиостимуляция малоэффективна. Проф. А.И. Грицюк «Электрокардиостимуляция, применения для лечения нарушений ритма и во время реанимации» – раздел Неотложные состояния Дополнительная информация: |
