 |
|
Клинические проявления гиперпролактинемииКлиника гиперпролактинемии широко варьирует от случая к случаю, начиная от отсутствия каких-либо клинических нарушений, когда гиперпролактинемия выявляется случайно, до наличия всех симптомов, которые в основном включают в себя репродуктивные, сексуальные, метаболические и эмоционально-личностные нарушения, а при макропролактиноме - признаки и симптомы наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области. Репродуктивные и сексуальные нарушения. Поскольку как у женщин, так и у мужчин ПРЛ основную роль играет в регуляции репродуктивной функции, то гиперпролактинемия, как правило и в первую очередь, приводит к нарушениям этой системы - формированию синдрома гипогонадизма. У женщин с гиперпролактинемией в типичных случаях отмечаются нарушения менструального цикла (первичная или вторичная аменорея, опсоменорея, олигоменорея, ано-вуляторность циклов или укорочение их лютеиновой фазы), бесплодие, снижение либидо, отсутствие оргазма (фригидность), галакторея (встречается примерно у 70% женщин с гиперпролактинемией). Необходимым условием развития галактореи служит повышенный уровень ПРЛ на фоне достаточного содержания эстрогенов в крови. Однако сопутствующий гипогонадизм, обусловливающий недостаточность эстрогенов, приводит к парадоксальному прекращению галактореи. Гиперпролактинемия выявляется у 15-20% женщин с вторичной аменореей или олигоменореей; у около 30% из них отмечаются галакторея или бесплодие и у 70% - сочетание галактореи и бесплодия. Возможными механизмами репродуктивной дисфункции у женщин при гиперпролактинемии являются: ингибирование пульсирующей секреции ГнРГ, что приводит к снижению частоты импульсов ЛГ; блокада рецепторов ЛГ в яичниках; угнетение стимулирующего влияния эстрогенов на секрецию гонадотропинов; ингибирование ФСГ-зависимой овариальной ароматазы, что приводит к снижению продукции эстрогенов; ингибирование синтеза прогестерона в клетках гранулезы. У мужнин проявлениями гиперпролактинемии могут быть снижение или отсутствие либидо и потенции (50- 85%), уменьшение вторичных половых признаков (2-21%), бесплодие вследствие олигоспермии (3-15%), гинекомастия (6-23%). Галакторея встречается очень редко (0,5-8%), вероятно, в связи с отсутствием предварительной стимуляции грудных желез эстрогенами. У около 15% мужчин с ПРЛ-секретирующей аденомой гипофиза клиническая симптоматика может отсутствовать и опухоль выявляется случайно при проведении КТ или МРТ головного мозга по другим показаниям. Часто причиной для первого посещения врача у большинства мужчин с пролактиномой является снижение остроты зрения и/или ограничение полей зрения, т.е. имеет место более поздняя диагностика (по сравнению с женщинами) на стадии зрительных нарушений. Возможно, это связано с тем, что у женщин имеется более объективная симптоматика - нарушение менструального цикла, что в более ранние сроки приводит их к гинекологу. Поскольку у мужчин клиническая симптоматика более субъективна, то это не всегда вовремя позволяет пациенту обратиться к врачу. Наличие снижения полового влечения и потенции приписывается самим пациентом к возрастным изменениям. Некоторые пациенты более молодого и среднего возраста на ранних стадиях заболевания не обращаются за медицинской помощью в силу наличия слабого типа половой конституции, психопатологических черт характера, иногда, при отсутствии сексуальной мотивации, их приводят или заставляют обследоваться партнерши. Нередко имеет место ошибочная диагностика - пациенты подолгу лечатся у сексопатологов, урологов по поводу импотенции, а со зрительными нарушениями - у офтальмологов с различными заболеваниями (атрофия зрительного нерва, хориоретинит, неврит зрительного нерва, оптохиазмальный арахноидит, ретробульбарный неврит). При сексуальной дисфункции у мужчин гиперпролактинемия выявляется в 0,4-11% случаев, а в некоторых исследованиях достигает 20%, поэтому исследование уровня ПРЛ в крови является важным этапом в диагностике причин импотенции. При хронической гиперпролактинемии у мужчин ингибируется пульсаторное выделение ГнРГ и, следовательно, гонадотропная секреция, в результате чего в сыворотке крови снижаются уровни тестостерона (имеются предположения и о снижении секреции ЛГ при хронической гиперпролактинемии, прежде всего, через уменьшения количества в гипофизе ГнРГ-рецепторов и частоты и амплитуды пульсации ЛГ); в результате блокады 5а-редуктазы увеличенными уровнями ПРЛ происходит редукция конверсии тестостерона в дегидротестостерон, что в некоторых случаях объясняет наличие клинических признаков гипогона-дизма, несмотря на нормальные уровни гонадотропинов и тестостерона. Предполагается, что непосредственно истощение ДА в дофаминергических нейронах может играть главную роль в мужском копулятивном поведении, особенно в ослаблении либидо, сопутствующем гиперпролактинемии. Признаки и симптомы наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной областиСупраселлярный рост опухоли приводит к компрессии хиазмы зрительных нервов, что проявляется ограничением полей зрения (битемпоральной верхней квадрантопсией, а позже ге-мианопсией). Длительная компрессия может приводить к необратимым зрительным нарушениям. Распространение опухоли в третий желудочек мозга вызывает повышение внутричерепного давления и отек зрительного нерва, гидроцефалию. Распространение ПРЛ-секретирующей опухоли гипофиза на соседние структуры приводит к развитию гипопитуитаризма, компрессия ножки гипофиза и задней доли гипофиза - несахарному диабету, изъязвление дна турецкого седла - к распространению опухоли в сфенои-дальный синус и ринорее (ликворее - истечению спино-мозговой жидкости), латеральный (параселлярный) рост - к распространению опухоли в кавернозный синус и параличу III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов. Головная боль часто сопутствует гиперпролактинемии опухолевого гене-за, но этиология ее все еще неясна. Одним из возможных механизмов является натяжение твердой мозговой оболочки (диафрагмы седла) экспансивнорастущей опухолью. Метаболические нарушенияПомимо нарушения половой и репродуктивной функций, у нелеченных женщин и мужчин с гиперпролактинемией прогрессивно уменьшается костная масса и развивается сопровождающийся болями остеопороз, причем выраженность этих симптомов уменьшается при нормализации уровней ПРЛ и половых гормонов в сыворотке крови. У около 40-60% пациентов с гиперпролактинемией отмечается различной степени ожирение, нередко сопровождающееся инсулинорезистентностью. Психоэмоциональные нарушенияЭмоционально-личностные расстройства, как правило, склонность к депрессии, нарушение сна отмечается у около 20-30% больных. Жалобы неспецифического характера - повышенная утомляемость, слабость, снижение памяти, боли в области сердца без четкой локализации и иррадиации наблюдаются у 15-25% пациентов. B. Baкc
Дополнительная информация: |
