Инсулинотерапия

В зависимости от характера течения диабета инсулинотерапия показана примерно 30-35% больных. Это больные сахарным диабетом типа 1, которые составляют до 10- 15% от всех больных диабетом, а также больные СД типа 2 инсу-линопотребного подтипа, которые составляют 15-25% от всех больных диабетом типа 2.

Цели инсулинотерапии: 1) нормализовать обмен глюкозы (идеально нормализовать содержание глюкозы в крови натощак, не допускать после приема пищи его избыточного повышения, гипергликемии, глюкозурии и гипогликемии; удовлетворительно - добиваться ликвидации клинических симптомов диабета, кетоза, избыточной гипергликемии, резко выраженной, часто возникающей или недиаг-ностируемой гипогликемии; 2) оптимизировать диету и поддерживать нормальную массу тела больного; 3) нормализовать жировой обмен (по показателям НЭЖК, холестерина, триглицеридов, бета-оксимасляной кислоты в сыворотке крови); 4) повысить качество жизни и добиться нормального и свободного образа жизни больного; 5) проводить профилактику развития или свести до минимума сосудистые и неврологические осложнения диабета.

Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются: 1) СДтипа 1; 2) кетоацидоз, диабетическая кома; 3) значительное похудание; 4) возникновение интеркуррентных заболеваний; 5) оперативное вмешательство; 6) беременность и лактация; 7) отсутствие эффекта от применения других методов лечения.

Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии. При прочих равных условиях особую осторожность следует соблюдать при определении доз инсулина в случаях поражения почек, так как низкие цифры глюкозурии при этом не всегда точно отражают истинный уровень гликемии. Кроме того, почки являются местом деградации (разрушения) инсулина и при нарушении их функции снижается из-за этих причин потребность в инсулине, что подлежит обязательной коррекции. В противном случае у больного, казалось бы на обычных для него дозах инсулина, может развиться выраженная, опасная для жизни, гипогликемия.

Чувствительность больных к экзогенному инсулину различна. Так, 1 ЕД подкожно введенного инсулина способствует усвоению от 2 до 5 г глюкозы. При сильном исхудании первоначальную суточную дозу инсулина рекомендуется исчислять из расчета наибольшей чувствительности к нему организма и только при недостаточном гипогликемическом эффекте постепенно увеличивать его дозу до достижения аглюкозурии и нормогликемии. Так, при суточной глюкозурии, например, в 100 г рекомендуется вводить в сутки около 20 ЕД инсулина. Рассчитанная таким образом суточная доза в зависимости от ее величины распределяется на 2 или 3 введения с тем, чтобы соотношения между ними были примерно 2:3:1 -1,5. В дальнейшем разовая и суточная дозы корректируются по результатам повторных в течение дня исследований содержания глюкозы в крови и моче. Кровь берут обычно перед каждым введением инсулина и приемом пищи (для расчета более точной дозы инсулина гликемию целесообразно определять и через 1,5-2 ч после приема пищи), а мочу собирают по меньшей мере в три порции: две дневные (с 8.00 до 14.00 и с 14.00 до 20.00) и одна ночная (с 20.00 до 8.00 следующего дня).

При 4-кратном введении инсулина суточная доза его должна быть распределена следующим образом: перед завтраком необходимо ввести 35%, перед обедом - 25%, перед ужином 30% и перед сном (в 23.00) - 10% (т.е. в соответствии 3,5:2,5:3:1).

Первоначальные дозы инсулина можно ориентировочно определить по уровню глюкозы в крови. Так, П.Форш рекомендует при гликемии свыше 8,33 ммоль/л (150 мг/100 мл) на каждые последующие 0,22 ммоль/л (5 мг/100мл) вводить 1 ЕД простого инсулина каждые 6-8 ч.

Больным с вновь выявленным СД типа 1 назначают инсулин в дозе 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки; в период ремиссии (так называемого медового месяца) - 0,4 ЕД/кг, а больным с неудовлетворительной компенсацией диабета - до 0,7-0,8 ЕД/кг в сутки. Как правило, суточная доза инсулина более 1 ЕД/кг в сутки свидетельствует о передозировке инсулина, за исключением III триместра беременности и пубертата, когда для поддержания углеводного обмена требуются повышенные количества инсулина.

Ввиду плохого всасывания и частичного разрушения инсулина в месте инъекции не следует вводить за 1 раз больше 30 ЕД. Обычно простой инсулин вводят подкожно, предварительно хорошо массируя место инъекции для лучшего всасывания. Принимать пищу нужно не позже чем через 30 мин после введения инсулина. При применении аналога инсулина - хумалога - прием пищи можно совмещать с инъекцией или с разницей во времени не более 15 мин. Рекомендуется ежедневно чередовать места введения инсулина.

Многочисленные препараты инсулина, имеющиеся на рынке и зарегистрированные в Минздраве РФ, различаются по действию: препараты короткого действия; препараты средней продолжительности и препараты длительного действия.

Благодаря медленному всасыванию в месте введения ги-погликемический эффект препаратов инсулина продленного действия сохраняется гораздо дольше, чем простого инсулина. Имея рН, близкий к рН тканей организма, большинство пролонгированных инсулинов почти не разрушаются в месте введения, сохраняя практически 100% активность. Высокий рН позволяет также не лимитировать однократную дозу, как при использовании простого инсулина. При переходе с инъекций препаратов инсулина короткого действия (инсулин-регуляр) на препараты инсулина пролонгированного действия суточная потребность в инсулине покрывается на 1/3-1/4 инсулином короткого действия и на 2/3-3/4 - препаратами пролонгированного действия (лента, протофан, базаль и др.). Суточную дозу инсулина необходимо распределить так, чтобы 2/3 дозы составлял инсулин, действие которого приходится на дневные часы, а 1/3 - инсулин, действие которого приходится на ночные часы. Поэтому при переходе с простого инсулина на лечение с применением инсулина короткого и средней продолжительности действия суточная доза инсулина пролонгированного действия всегда должна быть меньше примерно на 1/3 или 1/4 по отношению к простому инсулину. Высокий рН позволяет также не лимитировать однократную дозу, как это бывает при употреблении простого инсулина.

Перечисленные инсулины отличаются друг от друга аминокислотной последовательностью. Так, говяжий инсулин отличается от инсулина человека тремя аминокислотами, тогда как свиной инсулин - лишь одной аминокислотой. Поэтому инсулин свиньи обладает меньшей антигенной активностью по сравнению с говяжьим инсулином, на введение которого образуются антитела в высоком титре, приводящие к формированию соответствующих иммунных комплексов, участвующих, как показали многочисленные научные исследования, в патогенезе поздних осложнений диабета. Именно по этой причине и в соответствиями с требованиями Фармакологического комитета Минздрава РФ рекомендуется использование для лечения детей, подростков и беременных женщин, страдающих СД, генно-инженерный (рекомбинантный или биосинтетический) инсулин человека, для терапии взрослых больных СД типа 1 - инсулин человека, а для инсулинопотребных больных диабетом типа 2 - инсулин человека и, возможно, монокомпонентные препараты инсулина свиньи. Говоря о рейтинге препаратов инсулина, следует отметить, что, несомненно, препаратом выбора инсулинов является генно-инженерный или биосинтетический инсулин человека и все лекарственные формы, полученные на его основе. По данным Международной федерации диабета, на конец 2000 г. почти в 50% стран мира для лечения больных СД применяются только генно-инженерные инсулины человека.

M. Бaлaбoлкин, T. Kлeбaнoвa, B. Kpeминcкaя

Дополнительная информация:

Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и не являются публичной офертой. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. ООО «ТН-Клиника» не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на данной странице.