 |
|
Атопический дерматит
Основополагающим фактором формирования аллергических заболеваний является генетически обусловленная предрасположенность к IgE-ответу, причем передается по наследству не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию аллергической патологии. В настоящее время обсуждается возможность участия в развитии аллергии около 20 генов. Установлено, что гены, ответственные за ее развитие, локализованы на 5, 6, 11 и 14-й хромосомах. На хромосоме 5q31-33 локализованы гены, кодирующие продукцию ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-13, КСФ-ГМ, поэтому она является одной из главных хромосом, связанных с развитием атопии. В последние годы обнаружена связь атопических заболеваний с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, в частности установлена положительная ассоциация атопического дерматита с антигенами HLA А24, -В5, -В9, -В12 и -В27. Таким образом, основу развития атопического дерматита составляют наследственно обусловленные IgE-опосредуемые аллергические реакции, являющиеся следствием сенсибилизации организма к различным группам экзоаллергенов. Однако для реализации IgE-зависимого иммунного ответа необходимы соответствующие неблагоприятные внешние и внутренние факторы, называемые факторами риска. Основными факторами риска развития атопии в целом и атопического дерматита в частности на ранних этапах являются патология беременности, заболевания, перенесенные во время беременности, в особенности различные вирусные инфекции, несоблюдение гипоаллергенной диеты, курение и другие вредные привычки, угрозы выкидыша и нефропатии беременных. На начальных этапах развития ребенка факторами риска развития атопического дерматита могут быть искусственное вскармливание, неправильный режим питания, позднее прикладывание к груди. Показано также, что формирование атопического дерматита вызывают функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта: рефлюксы, дискинезия желчевыводящих путей, а также дисбактериоз, гельминтозы, наличие в носоглотке или полости рта очагов хронической инфекции, способствующих формированию бактериальной сенсибилизации и обусловливающих гиперпродукцию IgE. Немаловажные факторы, способствующие развитию атопического дерматита, - также частые респираторные заболевания, особенно в раннем возрасте, наличие у больных очагов хронической инфекции в носоглотке и полости рта. Установлена прямая зависимость между уровнем общего IgE и наличием очагов бактериальной инфекции. Так, у больных с аллергодерматозами, имеющих очаги хронической инфекции, уровень общего IgE в три раза выше, чем у детей с аллергическими поражениями кожи без очагов хронической инфекции. Причем наиболее часто отмечается сенсибилизация к стафилококку и грибам рода Candida. Наличие очагов хронической инфекции способствует упорному, рецидивирующему течению атопического дерматита. С другой стороны, частое и неумеренное применение антибактериальных препаратов или их комбинаций вызывает нарушение нормального микробиоценоза кишечника, определяет темпы формирования дисбактериоза кишечника, что, в свою очередь, утяжеляет течение атопического дерматита. Чрезвычайно важным фактором в развитии атопического дерматита является паразитарная инфекция, обусловленная различными гельминтами и простейшими. Проблема гельминтозов стоит перед человечеством очень остро из-за их широкого распространения: более 3 млрд человек в мире поражены различными гельминтозами. По данным Н. П. Тороповой, у 39% обследованных детей, страдающих атопическим дерматитом, обнаружено 15 видов кишечных паразитов: 7 видов простейших (2 вида жгутиконосцев, 5 видов амеб), 8 видов гельминтов (4 вида круглых червей, 3 вида печеночных сосальщиков, 1 вид плоских червей). Патогенное воздействие гельминтов связано как с патологией органов их локализации (преимущественно ЖКТ), так и с влиянием на иммунную систему. В частности, продукты жизнедеятельности гельминтов и их токсины вызывают активацию иммунокомпетентных клеток, гиперпродукцию иммуноглобулинов, особенно IgE, a также образование иммунных комплексов и повреждение Т-клеточного звена иммунитета. В возникновении и рецидивирующем течении атопического дерматита важное место принадлежит также нарушениям интегра-тивной функции центральной и вегетативной нервной системы. Показано, что нервно-психические расстройства, характерологические особенности, нарушения деятельности вегетативной нервной систем формируются у больных атопическим дерматитом в процессе развития заболевания. К причинным факторам, а согласно определению Leung (1996) к иммунологическим стимуляторам атопии, в частности атопического дерматита, относятся аллергены, инфекционные агенты и ирританты.
Роль аллергеновПищевые аллергены. Многочисленными исследованиями была доказана ведущая роль пищевых и ингаляционных аллергенов в формировании атопического дерматита. В раннем детском и дошкольном возрасте наиболее частыми аллергенами являются пищевые, а в более старших возрастных группах - ингаляционные. Незрелость и недостаточная дифференциация функций различных отделов ЖКТ способствуют тому, что пищевая аллергия у детей развивается чаще, чем у взрослых. По существу, пищевая аллергия - это стартовая сенсибилизация, на фоне которой в силу сходства антигенной структуры и развития перекрестных аллергических реакций формируется гиперчувствительность к другим видам аллергенов (пыльцевым, бытовым, эпидермальным).Частота пищевой аллергии в первые 5 лет жизни ребенка превалирует над ингаляционной более чем в 6 раз. Причем 30% детей, страдающих пищевой аллергией с доказанной IgE-опосредованной сенсибилизацией, становятся толерантными к пище в течение 3 лет, 40% - в течение 6 лет, а 53% - в течение 12 лет после назначения обоснованных индивидуальных гипоаллергенных диет. Эти данные дополнительно свидетельствуют о том, что даже генетически детерминированные аллергические проявления могут быть предотвращены с помощью элиминационных мероприятий, предусматривающих исключение контакта с причинно значимым аллергеном. Хотя наличие связи пищевой аллергии с атопическим дерматитом подтверждено многочисленными исследованиями, следует признать, что многие пациенты, особенно взрослые, не связывают обострение кожного процесса с нарушением диеты. Однако этот вопрос остается спорным, так как отсутствие такой взаимосвязи, скорее всего, может наблюдаться у больных-неатопиков. Ингаляционные аллергены. Не меньшую роль в развитии обострений атопического дерматита играют и ингаляционные аллергены. Непосредственное влияние ингаляционных аллергенов на развитие кожных проявлений было подтверждено в ходе экспериментов с использованием аппликационных (patch) тестов с экстрактом клещей домашней пыли: тесты помещали на уже поврежденные участки кожи больных атопическим дерматитом, в результате чего наблюдалось выраженное обострение кожного процесса. Показано, что наиболее важная роль в развитии и поддержании атопического дерматита принадлежит бытовым аллергенам: клещам домашней пыли, самой домашней пыли, тараканам, а также эпидермальным и грибковым аллергенам. Эпителий, слюну и фекалии домашних теплокровных животных также следует признать активными причинными аллергенами, способными вызывать немедленную аллергическую реакцию, в связи с чем больным атопическим дерматитом нужно избегать повторных контактов с животными даже при отсутствии респираторных проявлений аллергии. Значительную роль в развитии атопического дерматита играет также сенсибилизация к спорам плесневых грибов, к которым относятся Penicillium, Aspergillus, Cladosporium, Alternaria, Mucor и др. Некоторые из этих грибов размножаются путем спорообразования круглогодично (например, Aspergillus, Penicillium), другие, обитающие на растениях, - весной, летом и осенью (например, Cladosporium, Alternaria). У больных, сенсибилизированных к плесневым грибам, чаще, чем у других, появляются изменения на коже, характерные для грибковой инфекции, обусловленной Pityrosporum ovale. Пыльцевые аллергены также оказывают большое влияние на развитие кожных и сопутствующих респираторных проявлений у больных атопическим дерматитом. Однако далеко не всегда для таких больных характерно сезонное чередование рецидивов и ремиссий атопического дерматита, связанное с опылением растений. У некоторых больных, несмотря на наличие сенсибилизации к пыльцевым аллергенам, отмечается клиническая ремиссия кожного процесса, но вместе с тем присутствуют клинические проявления поллиноза в летние месяцы. В противоположность этому мы наблюдали пациентов с обострением атопического дерматита в сезон поллинации, протекавшим без респираторных проявлений поллиноза. Лекарственные аллергены. Одним из факторов риска развития кожных проявлений атопического дерматита, особенно тяжелых его форм, является необоснованное и часто бесконтрольное применение лекарственных препаратов или их комбинаций. С одной стороны, это связано с недопониманием врачами этиологической роли различных групп медикаментов в развитии атопического дерматита, а с другой - с широким распространением самолечения, что обусловлено доступностью большого числа безрецептурных фармакологических препаратов на нашем рынке. Наши собственные наблюдения показали, что при лекарственной непереносимости у больных с атопическим дерматитом причинно-значимыми аллергенами являются антибиотики (в 90% случаев) - пенициллин и его полусинтетические производные, сульфаниламидные препараты, местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В. Непереносимость лекарственных препаратов может проявляться в виде обострений атопического дерматита, отека Квинке и крапивницы, приступов затрудненного дыхания. Такой высокий процент реакций на антибиотики у больных атопическим дерматитом, возможно, связан с наличием сенсибилизации к грибковым аллергенам, как экзогенным (Alternaria, Cladosporium, Penicillium), так и эндогенным (Candida albicans, Pityrosporum ovale), имеющим общие антигенные свойства с антибиотиками. Роль кожной инфекции. Известно, что при атопическом дерматите наблюдаются дисбаланс Тh1/Th2 клеток и нарушение неспецифического иммунитета, барьерных свойств кожи, что объясняет подверженность больных атопическим дерматитом различным инфекционным процессам, обусловленным вирусами, бактериями и грибами. К вирусным инфекциям относятся Herpes simplex, Varicella, вирус бородавки и molluscum contagiosum. Поверхностные грибковые инфекции кожи также часто встречаются на фоне атопического дерматита. Jones и соавторы выявили трехкратное увеличение частоты кожных инфекций, обусловленных Trychophyton rubrum, среди пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с неатопическими контрольными группами. Pityrosporum ovale (он же Malassezia furfur) также может выступать в роли патогена при атопическом дерматите. Pityrosporum ovale представляет собой липофильный дрожжевой гриб, не относящийся к дерматофитам; у здоровых людей он присутствует на коже в спорообразующей форме. Вместе с тем при благоприятных для него условиях он может трансформироваться в мицелие-вую форму, вызывая тем самым патологические изменения на коже. Многие авторы показали, что у больных с атопическим дерматитом, в особенности при локализации кожного процесса в области грудной клетки, волосистой части головы и шеи, в крови определяются специфические IgE антитела к Pityrosporum ovale, что коррелирует с положительными кожными тестами с его экстрактом. Назначение системных и местных противогрибковых препаратов в таких случаях может значительно улучшить течение атопического дерматита. Одной из существенных причин рецидивирующего течения атопического дерматита является также значительная колонизация патогенной флоры на поверхности кожи, обусловленная наличием активных адгезинов в составе клеточной стенки микроорганизмов, что поддерживает бактериальную сенсибилизацию и гиперпродукцию IgE. Наибольшее внимание уделяется роли Staphylococcus aureus в развитии атопического дерматита, в особенности тяжелых его форм. Известно, что у 80-95% больных атопическим дерматитом Staphylococcus aureus является доминирующим микроорганизмом, определяемым на пораженных участках кожи. Плотность Staphylococcus aureus на непораженной коже у больных атопическим дерматитом может достигать 107 колониеобразующих единиц на 1 см2. Последние исследования свидетельствуют о том, что Staphylococcus aureus, являющийся продуцентом энтеротоксинов, обладающих свойствами суперантигенов, стимулирующих активацию Т-клеток и макрофагов, способен усиливать или поддерживать воспалительный процесс на коже больных атопическим дерматитом. Поскольку стафилококковые энтероток-сины по природе своей являются протеинами с молекулярным весом 24-30 Kd, было высказано предположение, что они могут выступать в качестве аллергенов. Прослеживается прямая корреляция между тяжестью атопического дерматита и численностью колоний Staphylococcus aureus, выделенных с кожи больных. Некоторые авторы придерживаются мнения, что назначение системных антибиотиков значительно уменьшает проявления атопического дерматита, что, вероятно, связано с их подавляющим действием на суперантигены Staphylococcus aureus. По нашим данным, системная антибактериальная терапия купирует обострение вторичной кожной инфекции, но вместе с тем часто усугубляет течение дерматита, что, возможно, объясняется перекрестной сенсибилизацией к плесневым грибам. Больные атопическим дерматитом, как и больные атопи-ей в целом, часто реагируют на различные неспецифические раздражители, к которым относятся:
Схема лечения атопического дерматита
Е.С. Фeдeнкo, доктор медицинских наук
Дополнительная информация: |
За последние десятилетия аллергические заболевания получили необычайно
широкое распространение: по данным официальной статистики, сегодня 30-40%
населения земного шара страдает аллергией. Особую тревогу вызывает рост
заболеваемости аллергией среди детей, а также появление тяжелых, нетипичных
форм аллергических заболеваний, торпидных к традиционным видам терапии, что
сопровождается увеличением потребления противоал-лергенных препаратов. В
мире на их приобретение ежегодно затрачивается около 12 млрд долларов, и,
несмотря на это, заболеваемость, например, атопическим дерматитом (АД) за
последние 20 лет выросла вдвое. Согласно данным официальной статистики, в
России атопический дерматит диагностирован впервые у 240-250 человек на 100 тыс.
обследованного населения.