 |
|
Ревматизм. ЛечениеУстановление диагноза ревматизма является основанием для госпитализации, особенно при тяжелых формах болезни. Для больных с легким течением возможно лечение в домашних условиях. При этом терапия осуществляется по общим принципам, но гормональные препараты назначают лишь в исключительных случаях и под особым контролем. В первые 7-10 дней больной при легком течении болезни соблюдает полупостельный режим. При выраженной тяжести заболевания в первый период лечения назначают строгий постельный режим (до 15-20 дней). Критерием расширения двигательного режима являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ и других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40-50 дней после поступления) больной должен перейти на свободный режим, близкий к санаторному. В диете больного ревматизмом рекомендуется ограничивать поваренную соль и отчасти углеводы (приблизительно до 300 г в день), поскольку эти вещества а небольшой степени усиливают сенсибилизацию и воспалительные процессы в организме. Количество вводимого жира, по-видимому, не оказывает существенного влияния на течение болезни. Количество белка целесообразно увеличить (до 2 г на 1 кг массы тела), поскольку белковым продуктам приписывается способность повышать стойкость к заболеванию ревматизмом, в том числе к его рецидивам. Это относится к мясу, рыбе, творогу, сыру и особенно к яйцам. Значение последних определяется содержащимися в них производными пальмитиновой кислоты. Важная роль отводится фруктам и овощам в связи с содержанием в них аскорбиновой кислоты, витамина Р и калия. Основой современного лечения большинства больных активным ревматизмом является раннее сочетанное применение гликокортикоидных гормонов (преднизон, преднизолон, триамцинолон) в постепенно уменьшающихся дозах и одного из таких противовоспалительных средств, как ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен, бруфен, бутадион. Начальные суточные дозы преднизона и преднизолона составляют обычно 20-25 мг, триамцинолона - 16-20 мг, дексаметазона- 3-3,5 мг. Первое уменьшение дозы производят после достижения клинического улучшения, но не раньше чем через неделю от начала лечения. В дальнейшем снижение суточных доз продолжается (практически на полтаблетки преднизолона через каждые 5-8 дней). Курсовые дозы преднизолона (преднизона) обычно около 500-800 мг, триамцинолона - 400-500 мг, дексаметазона - 70-80 мг. Следует иметь в виду, что лечебные суточные дозы преднизолона должны быть не меньше 10 мг (или адекватные дозы других гормонов). Меньшие дозы преднизолона используют лишь для постепенности отмены в конце терапевтического курса. Синдрома отмены гормонов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости (внезапное развитие серьезных осложнений) даже высокую дозу кортикостероидов у больного ревматизмом можно резко уменьшить или отменить. Лучшим стероидным гормоном для лечения ревматизма является преднизолон; у больных с выраженной недостаточностью кровообращения определенные преимущества приобретает триамцинолон, в наименьшей степени задерживающий натрий и воду. Лечебный эффект гликокортикоидов при ревматизме тем значительнее, чем выше активность болезни. Поэтому больным с особенно высокой активностью ревматизма (панкардит, полисерозит и т. п.) начальную дозу гормонов следует увеличить по сравнению с указанной на 40-50% (30-35 мг преднизолона) или еще выше. Второй компонент лечебного комплекса – один из нестероидных противовоспалительных препаратов – применяют в постоянной, неснижающейся дозе в течение всего времени пребывания больного в стационаре и не менее 1 мес после выписки. Суточная доза ацетилсалициловой кислоты составляет при этом 3-4 г, вольтарена - 100-150 мг, бруфена - 800-1200 мг, бутадиона - 0,45-0,6 г, амидопирина - 1,5-2 г, салицилата натрия - около 4 г, индометацина - 75-100 мг. Среди указанных препаратов лучшим является вольтарен (выпускается в СФРЮ), сочетающий мощное противовоспалительное действие и очень хорошую переносимость. Индометацин обладает выраженным антивоспалительным влиянием, но часто сопровождается побочным действием: головокружение, головная боль, желудочно-кишечные расстройства. Лечебный эффект бруфена заметно слабее, его достоинством считается очень малое количество осложнений. Бутадион является очень эффективным средством, но его применение при пороках сердца рискованно из-за возможной задержки жидкости. При необходимости (противопоказания к приему кортикостероидов или их непереносимость; лечение в амбулаторных условиях) эти препараты с успехом применяют в качестве единственного антиревматического средства (т. е. без гормонов и без комбинации друг с другом). Проводя терапию ревматизма, следует учитывать, что эффективность кортикостероидов нарастает по мере увеличения его активности, салицилатам же свойственны обратные соотношения. Таким образом, при I степени активности ревматизма непосредственный эффект ацетилсалициловой кислоты часто выше, чем преднизолона; при II и III степенях активности преднизолон значительно превосходит ацетилсалициловую кислоту. Таким образом, комплексная гормонально-салициловая терапия оказывается универсально эффективной и при минимальной активности (за счет аспирина) и при более яркой выраженности процесса (за счет стероидов). Вольтарен, индометацин, бутадион и другие новые препараты не обладают столь заметной зависимостью от активности процесса, хотя при нарастании активности их эффективность обнаруживает тенденцию к увеличению. Использование пенициллина для лечения ревматизма оправдано лишь как вспомогательное мероприятие при конкретных показаниях: наличии явного инфекционного очага, признаках возможной стрептококковой инфекции (отчетливо повышенные титры противострептококковых антител, обнаружение стрептококкового антигена в крови или моче). Длительность курса пенициллинотерапии в таких случаях составляет 7-10 дней. Длительное и не строго обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при ревматизме нерационально, так как они не обладают лечебным действием на собственно ревматический процесс. К традиционным назначениям относится также длительный прием больших доз аскорбиновой кислоты и других витаминов. Лучший непосредственный результат достигается при остром и подостром течении ревматизма, особенно в случае гормонально-салицилового лечения. В результате такой терапии за первые 2-3 дня нормализуется температура, исчезает полиартрит, общее состояние резко улучшается, повышается аппетит. Быстро начинается также обратное развитие ревматических поражений серозных оболочек и кожи. У большинства больных за первые 2-4 нед лечения удается устранить основные признаки свежих изменений почек, печени, легких и нервной системы. К концу этого же срока, как правило, резко снижаются или нормализуются основные лабораторные показатели активности процесса. Повышенный уровень у-глобулинов, а также противострептококковых антител сохраняется дольше. Основным преимуществом гормональной терапии и ее сочетаний с нестероидными противовоспалительными средствами считается большее положительное влияние на признаки кардита, особенно ярко выраженное при перикардите и диффузном миокардите. При благоприятном течении болезни кортикостероиды следует отменять лишь тогда, когда все признаки активности ревматизма исчезнут (исключение могут составлять лишь такие малодинамические показатели, как уровень противострептококковых антител и y-глобулинов). Следующие 10-15 дней больной получает только нестероидный противовоспалительный препарат. За данный срок необходимо убедиться, что после отмены гормона не произошло обострения ревматизма. После этого может быть проведено радикальное лечение инфекционного очага. Обычно речь идет о тонзиллэктомии, для производства которой больного переводят в ЛОР-отделение. Операция осуществляется на фоне продолжающегося антиревматического лечения; если больной получал ранее салицилаты или бутадион, их следует заменить индометацином, бруфеном или амидопирином, чтобы устранить риск повышенной кровоточивости во время удаления миндалин. За 3 дня до тонзиллэктомии назначают пенициллин (600 000 ЕД в сутки), отменяемый лишь через 7-10 дней после операции. При благоприятном послеоперационном течении целесообразен обратный перевод в терапевтический стационар для решения вопроса о том, не произошло ли после тонзиллэктомии обострения ревматизма. Затем больного выписывают, но признают нетрудоспособным в течение 1-4 нед. Лишь при нетяжело протекавшем и хорошо купированном ревматизме этот срок можно сократить. Лиц, занятых тяжелым физическим трудом, необходимо переводить на работу с облегченными условиями труда или на временную инвалидность. У больных с хроническим (затяжным и непрерывно рецидивирующим) течением ревматизма рассмотренные методы лечения, как правило, малоэффективны или безрезультатны. Лучшим методом терапии в таких случаях является длительный (до 1 юда и более) прием хинолиновых препаратов: хлорохина (делагил, резохин)-по 0,25 г в сутки или плаквенила по 0,3-0,2 г в сутки под регулярным врачебным контролем. Эффект этих средств начинает проявляться не ранее чем через 3-6 нед, а достшает максимума через 6-10 мес непрерывного приема. С помощью хинолиновых препаратов удается устранить активность ревматического процесса у 70-75% больных с наиболее торпидными и резистентными формами заболевания. При особенно длительном назначении этих лекарственных средств (более 1 года) их доза может быть уменьшена на 50%, а в летние месяцы возможны перерывы в лечении. Делагил и плаквенил могут комбинироваться с любыми другими антиревматическими лекарствами, которые на фоне назначения хинолиновых средств нередко оказывают более заметное лечебное действие. Назначение больным с хроническим течением ревматизма цитостатиков (азатиоприн или циклофосфамид, начиная со 100-150 мг в день, либо лейкеран по 6-10 мг в день), а также антилимфоцитарной сыворотки (по 1-3 мл через день или ежедневно) дает некоторый лечебный эффект, но в связи с серьезными осложнениями не может широко рекомендоваться. При ревматизме, протекающем с недостаточностью кровообращения, назначают сердечные гликозиды. У больных с выраженным ревмокардитом они дают эффект только при одновременном применении противоревматических средств. Если недостаточность кровообращения развивается в связи с активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс нужно включать стероидные гормоны, не вызывающие существенной задержки жидкости, т. е. преднизолон и особенно триамцинолон. Дексаметазон в этих случаях не показан. Одновременно строго ограничивают жидкость (до 600-800 мл в сутки) и поваренную соль. При необходимости назначают мочегонные (гипотиазид, урегит, бринальдикс или фуросемид). Декомпенсация - это в большинстве случаев результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его бесспорные клинико-инструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен. Поэтому у больных с пороками сердца и тяжелыми стадиями недостаточности кровообращения можно получить вполне удовлетворительный лечебный эффект с помощью только сердечных ликозидов и мочегонных средств. Назначение же энергичной антиревматической терапии (особенно кортикостероидов) без явных признаков активного ревматического процесса может в подобных случаях усугубить дистрофию миокарда. Стероидные гормоны, сердечные гликозиды и мочегонные способствуют выведению из организма калия. Поэтому применение указанных средств следует сочетать с назначением калийных препаратов, в частности панангина либо калия хлорида или ацетата. Эти препараты обладают и умеренным мочегонным действием. После выздоровления от активного ревматизма больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключаются. В течение многих лет в ревматологии существовало правило - не направлять больных ревматизмом на южные курорты ранее чем через 8-12 мес после последнего рецидива. В настоящее время имеется тенденция пересмотреть эти сроки в сторону их значительного сокращения. Считается возможным курортное лечение больных даже с минимальной активностью ревматизма, правда, на фоне продолжающегося лекарственного антиревматического лечения и в специализированных санаториях. При этом больных без пороков сердца либо с недостаточностью митрального или аортального клапана при отсутствии декомпенсации целесообразно направлять в Кисловодск или на Южный берег Крыма (Ялта), а больных с недостаточностью кровообращения I стадии, в том числе с нерезкими митральными стенозами-только в Кисловодск. Противопоказаниями к курортному лечению являются наличие выраженных признаков активного ревматизма (II и III степени), тяжелые комбинированные или сочетанные пороки сердца, недостаточность кровообращения II или III стадии. ред. Ф. Koмapoвa Дополнительная информация: |
