 |
|
Диагностика ревматизма, диагностические критерииДо настоящего времени не существует абсолютно надежных методов диагностики ревматизма. Подозрение на ревматизм должно вызывать любое заболевание, возникшее через 1-3 нед после ангины либо другой носоглоточной инфекции или охлаждения и характеризующееся признаками поражения суставов и сердца. Наиболее существенными диагностическими критериями являются признаки кардита. К ним относятся одышка, расширение границ сердца, появление четкого мягкого систолического шума на верхушке или проекции митрального клапана, нежного мезодиастолического шума в этой же области или протодиастолического шума на аорте, шум трения перикарда, динамичные и обычно умеренные изменения ЭКГ. Значительное приглушение тонов сердца, изолированный систолический шум во втором - третьем межреберье у левого края грудины, выраженные кардиальные жалобы (особенно боли) и нарушения ритма (в частности, пароксизмальная тахикардия) для современного ревматизма нехарактерны. К основным диагностическим критериям ревматизма традиционно относятся также быстро обратимый артрит крупных суставов и особенно малая хорея, кольцевая эритема и подкожные узелки с быстрым обратным развитием. Три последних синдрома, однако, несмотря на очень высокую специфичность, встречаются настолько редко, что у большинства больных не могут оказать никакой помощи в распознавании болезни. Полиартрит же не только встречается у малого процента больных, но и по существу является неспецифическим синдромом. Значение так называемых дополнительных диагностических признаков (лихорадка, артралгии, бледность, снижение работоспособности, носовые кровотечения) очень невелико. Их использование скорее приводит к неправильному диагнозу и гипердиагностике ревматизма. Субъективные расстройства и анамнестические указания (на артрит, ревмокардит и т. п.), не подтвержденные документально, не могут служить основанием для диагноза ревматизма. В частности, не имеют существенного значения такие признаки, как боли в области сердца и сердцебиение при отсутствии объективной кардиальной патологии, боли в суставах в связи с колебаниями погоды, изолированное появление узловатой эритемы или других нестойких кожных сыпей. Как уже указывалось, нарастание в крови фибриногена, а2- и -у-глобулинов, положительная дифениламиновая проба, появление С-реактивного белка, увеличение СОЭ, лейкоцитоз свидетельствуют об активности ревматизма, но тем не менее совершенно не специфичны для него. Для диагностики ревматизма большое значение имеет изучение всего анамнеза заболевания: связь обострений с инфекцией и охлаждением, эффект противоревматических средств, наличие или отсутствие порока сердца. Отсутствие порока сердца при указаниях на многочисленные "атаки ревматизма" в прошлом (особенно в детском возрасте) часто позволяет отвергнуть диагноз этого заболевания. Сочетание повышенной температуры с нормальной СОЭ практически исключает диагноз активного ревматизма. Необходимо иметь в виду также, что больным ревматизмом совершенно не свойствен "уход в болезнь", невротиза-ция и стремление подробно и красочно описывать свои ощущения. Напротив, они стараются избежать госпитализации, а амбулаторно лечатся нерегулярно (кроме больных с тяжелыми пороками сердца). Весьма существенна для распознавания ревматизма эволюция болезни: быстрая обратимость суставных и кожных симптомов и значительная стойкость сердечных изменений. Поскольку в сомнительных случаях промедление с назначением противоревматической терапии недопустимо, следует возможно раньше назначать активные антиревматические препараты, что позволяет также рассмотреть предполагаемый диагноз ex juvantibus. ред. Ф. Koмapoвa Дополнительная информация: |
