 |
|
Диуретики в лечении артериальной гипертонииТиазидные диуретики до недавнего времени рассматривали как средства выбора при лечении мягкой артериальной гипертонии. Они и теперь остаются лечебными средствами первого ряда для определенных групп больных с артериальной гипертонией (пожилые, с ожирением). Гипотензивный эффект обусловлен сначала салуретическим действием и уменьшением ОЦК, а при длительном приеме - снижением общего периферического сосудистого сопротивления. Все препараты этой группы обладают гипотензивным действием. Однако достичь максимального эффекта нередко удается лишь через несколько недель после начала лечения. Тиазидные диуретики неэффективны, если скорость клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин; в этих случаях приходится применять более мощные средства, такие как фуросемид или метолазон. При превышении доз, эффективность почти не повышается, а опасность возникновения побочных эффектов увеличивается. Средства более длительного действия, например хлорталидон, способствуют развитию гипокалиемии. К проявлениям побочного действия относятся мышечная слабость, судороги в мышцах и импотенция. Метаболические нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипергликемия, гипонатриемия, гиперлипидемия и изредка азотемия) обычно выражены незначительно, но в некоторых случаях требуют тщательного динамического наблюдения. Сообщают о возникновении панкреатита на фоне лечения тиазидными диуретиками и потенциировании ими токсичности препаратов лития вследствие снижения клиренса лития почками. Из-за сравнительно высокой частоты побочных эффектов и их преобладания над лечебным действием целесообразность применения тиазидных диуретиков все чаще ставят под сомнение. Петлевые диуретики, например фуросемид по 20-600 мг/сут внутрь в 1-2 приема, не имеют преимуществ перед тиазидными для длительного лечения гипертонической болезни. Однако фуросемид является средством выбора в лечении больных с нарушенной функцией почек (клубочковая фильтрация менее 25 мл/мин), при гипертонических кризах (его применяют парентерально в качестве дополнительной терапии) и у больных с АГ и задержкой жидкости, если тиазидные диуретики неэффективны. После приема фуросемида внутрь диуретическое действие начинается примерно через 30 мин и продолжается 4-6 ч. Самый ранний положительный эффект фуросемида при в/в введении больным с сердечной недостаточностью - дилатация вен. У больных с устойчивой к лечению артериальной гипертонии отмечен синергизм действия фуросемида и метолазона. Этакриновую кислоту назначают по 25- 200 мг/сут внутрь, буметанид - по 0,5-2 мг/сут внутрь. По своей эффективности эти средства близки к фуросемиду. К наиболее частым проявлениям побочного действия петлевых диуретиков относятся ги-поволемия, гиперурикемия и гипокалиемия. Высокие дозы могут быть ототоксичными, особенно у больных с почечной недостаточностью. Противопоказаниями к назначению этих средств служит гиповолемия, беременность и гиперчувствительность к ним. Петлевые диуретики могут неблагоприятно влиять на обмен липидов. Калийсберегающие диуретики назначают в случаях, когда необходимо сохранить нормальный уровень калия в сыворотке (у больных с ИБС, нарушениями ритма сердца, плохой переносимостью препаратов калия или при заболеваниях, требующих постоянного приема сердечных гликозидов). Калийсберегающие диуретики обладают сравнительно слабым мочегонным эффектом, поэтому их обычно используют в качестве дополнительных средств в сочетании с более сильными диуретиками, например гидрохлортиазидом, или в составе готовых комбинированных препаратов. Средства этой группы особенно эффективны в случаях устойчивого к лечению отечного синдрома, вызванного вторичным гиперальдостеронизмом (застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром). Основное побочное действие калийсберегающих диуретиков - гиперкалиемия. Поэтому их не следует назначать при нарушении функции почек, приеме ингибиторов АПФ, препаратов калия, при сахарном диабете (даже без признаков почечной недостаточности). У пожилых и при исходном нарушении регуляции обмена калия необходимо динамическое наблюдение за содержанием калия, натрия и креатинина в сыворотке, особенно в начале лечения. Спиронолактон (25-400 мг/сут внутрь в 1-2 приема) – конкурентный антагонист альдостерона и ингибитор его синтеза. Применение спиронолактона наиболее целесообразно при гиперальдостеронизме. Спиронолактон не вызывает гипергликемии и гиперурикемии, поэтому его можно назначать больным, у которых тиазидные диуретики вызывают эти побочные явления. Эффективность лечения и необходимость коррекции дозы следует оценивать как минимум через 2 нед после начала приема спиронолактона. К числу побочных явлений относятся удлинение периода полувыведения дигоксина, желудочно-кишечные расстройства, сонливость, гинекомастия, импотенция и аменорея. Триамтерен (50-150 мг/сут внутрь в 1-2 приема), оказывает прямое блокирующее действие на обмен ионов натрия, калия и водорода в дистальных канальцах, независимое от альдостерона. Применения триамтерена без одновременного назначения других диуретиков, как правило, недостаточно. Амилорид (5-10 мг внутрь 1 раз в сутки) по механизму действия сходен с триамтереном. Действие препарата начинается быстро (в пределах 2-4 ч), но достигает максимума только через несколько суток. Прием амилорида показан больным с печеночной недостаточностью и нормальной функцией почек, так как он выделяется с мочой в неизмененном виде. A.M. Питтмaн "Диуретики в лечении артериальной гипертонии" и другие статьи из раздела Гипертоническая болезнь Дополнительная информация: |
