 |
|
РинопластикаВ настоящее время ринопластика представляется технически довольно сложной операцией и нередко сопряжена с повышенной требовательностью пациента. Для того чтобы добиться устойчивого результата в формировании носа, нужно не только хорошо знать анамнестические данные и провести анатомический анализ для уточнения конкретных проблем и задач, но и необходимо сформировать четкий предоперационный план. Известно, что наилучший результат пластики носа как итог точного планирования данного вмешательства достигается именно при первичной ринопластике.
Ринопластика. Первичная консультацияОсновы успеха ринопластики закладываются теми положительными впечатлениями, которые получены пациентом при первом телефонном звонке в офис пластического хирурга (клинику пластической хирургии). На вопросы будущего пациента следует отвечать дружелюбно и вместе с тем профессионально информативно, с подчеркнутым желанием помочь. Во время телефонного разговора пациент получает короткую и четкую информацию о хирургическом центре (офисе), оперирующем хирурге, стационаре, о самой операции, а также о том, как будет проходить первичная консультация.В клинике пациент сначала встречается с администратором, а затем с медицинской сестрой. Он заполняет анкету, указывая сведения о себе, своем здоровье, уточняет существующую проблему. Заполнение анкеты сокращает время медицинского персонала и повышает ответственность пациента за данные им сведения. Пациенту предоставляют возможность более подробно ознакомиться с брошюрами, которые дают ответы на наиболее часто задаваемые вопросы, касающиеся ринопластики. Медсестра вносит в анкету свои замечания. Затем анкету просматривает хирург и знакомится с пациентом. Мы убеждены в том, что информированность пациента - это ключ к хорошему результату ринопластики. Чем больше специальных сведений пациент получит до встречи с хирургом, тем более плодотворно и эффективно будет непосредственное общение.
Ринопластика. АнамнезПациент, обратившийся по поводу ринопластики, как правило, недоволен размерами и формой носа. Вместе с тем жалобы могут быть связаны с сужением носовых ходов, что приводит к нарушению дыхания, храпу, вынужденному предпочтению спать на каком-либо определенном боку.В ходе беседы необходимо выяснить семейный анамнез, наличие травм и операций, историю ортодонтического лечения. Затем следует получить сведения о том, какие интраназальные препараты и по каким причинам принимались пациентом, не было ли аллергических реакций, а также эпизодов внутриносового кровотечения. Известно, что такие аллергические заболевания, как вазомоторный ринит, сопровождаются длительной заложенностью носа. При этом обструкция носа часто связана с гипертрофией нижней носовой раковины. Такие пациенты обычно принимают антигистаминные препараты, деконгестанты местного действия, а также кортикостероиды короткими курсами. Необходимо специально уточнить, не страдает ли пациент синуситом, бронхиальной астмой или бронхитом. Курение, злоупотребление алкоголем, применение сосудосуживающих препаратов и препаратов, содержащих, например, аспирин, может усилить интра- и послеоперационное кровотечение. При сборе анамнеза важно уточнить все детали, которые вызывают неудовольствие или сомнения пациента, обратить внимание на то, каким тоном и с какими эмоциями он рассказывает о своих проблемах. Это дает возможность определить, насколько пациент подготовлен к операции в психологическом, медицинском и физическом планах. Известно, что негативная оценка результата ринопластики нередко формируется на основе не технических ошибок операции, а эмоциональной неудовлетворенности пациента. Разочарованные пациенты - это в основном женщины старше 40 лет, которые самостоятельно обратились к пластическому хирургу. Также известно, что неудовлетворительно оценивают результаты операции, как правило, пациенты старше 50 лет, недостаточно информированные пациенты и те, кто ранее был оперирован другими хирургами. Нередко пациенты не могут сами четко определить свои желания и меняют взгляды под влиянием окружающих. Это касается, например, "этнических" операций, когда после трансформации носа в "европейский" пациент хочет вновь вернуть "символ" своей расовой или национальной принадлежности. В свете возможных психологических осложнений особое значение для операции имеет отбор пациентов. Не каждый из тех, кто желает изменить форму носа, в действительности хороший кандидат для ринопластики. Пациенты с навязчивым, истеричным или шизоидным типами личности не могут быть признаны подходящими для этой операции. Не следует оперировать тех, кто переживает семейный, финансовый или другой кризис. Практика пластической хирургии показывает, что количество хирургов, подвергавшихся насилию или даже убитых пациентами, наиболее велико именно после выполнения ринопластики. Чаще всего проблемы после операций возникают у мужчин. Известно, что у мужчин мотивом изменения формы нетравмированного носа является стремление к самоутверждению в сексуальном плане (взаимосвязь "нос-пенис"). Женщины, напротив, идут на операцию не для того, чтобы понравиться противоположному полу. Во-первых, они хотят быть довольны собой, во-вторых, желают получить преимущество по сравнению с другими женщинами. Для того чтобы избежать психологических осложнений, рекомендуется строго придерживаться правила: "Если есть сомнения - не оперируй". Более чем за 10 лет практики эстетической ринопластики авторы пришли к выводу о том, что из всех жалоб и пожеланий пациента ("слишком длинный нос", "сделать весь нос меньше" и т.д.) целесообразно четко выделять ясные для хирурга задачи по мере уменьшения их значимости для пациента. Для этого мы обращаемся к пациенту с таким предложением: "Представьте, что у Вас только одна проблема, требующая коррекции. Назовите ее". Пациенты, делающие акцент на незначительных деформациях, которые не могут быть наверняка устранены хирургически, вряд ли являются хорошими кандидатами на ринопластику. Если пациент не может принять реальные и неизбежные издержки операции, а также применить к себе определенную долю ее непредсказуемости, не следует его оперировать.
Ринопластика. Обследование носаСистематическое обследование носа начинают с изучения внешних искривлений и деформаций, выявления рубцов, оценки состояния кожи и продолжают осмотром функциональных зон.Исследование функции внешнего дыхания проводят в положении пациента сидя с закрытым ртом, затем с одной блокированной ноздрей, а после этого - с подтянутым за щеку крылом носа (тест Cottle), что позволяет в первом приближении, на слух, оценить поток воздуха, проходящий через нос. Затем обследуют внутриносовые структуры. Важными условиями полноценного осмотра являются адекватное освещение (лобный осветитель) и назначение сосудосуживающих капель (спрея). Последовательно обследуют все 5 зон по Cottle, до и после применения вазоконстрикторов. Зоны 1 и 2 осматривают с отведением крыла носа ретрактором, чтобы не сместить структуры носа, особенно верхние латеральные хрящи. При запрокинутой назад голове изучают зону клапана носа на предмет наличия сужений или его коллабирования на вдохе. Для более объективной оценки просят пациента сделать несколько дыхательных движений через нос. Более глубоко расположенные структуры носа обследуют с помощью носового зеркала. Обращают внимание на размер, цвет носовых раковин и структуру их поверхности. Затем выявляют возможные смещения, искривления, втяжения и выступы перегородки носа. После применения вазоконстрикторов удается обнаружить, как выглядят перегородка и носовые раковины в области костного отдела. Кроме того, на фоне сократившейся слизистой четко определяются постоянные анатомические деформации костных и хрящевых структур. Известно, что атрофический ринит и гипертрофия носовых раковин, как и не устраненные искривления перегородки носа или сужения клапана, могут быть причинами обструкции носа после выполнения ринопластики. По показаниям, при наличии сопутствующей ЛОР-патологии, прибегают к эндоскопическому обследованию носа. Результаты первичного осмотра следует сопоставить на втором приеме с данными рентгенографического исследования носа и околоносовых пазух, лучше - с компьютерными томограммами. При нарушениях функции носового дыхания назначают функциональные исследования - акустическую ринометрию и риноманометрию. В ходе анализа образований наружного носа поверхностные ориентиры соотносят с подлежащими опорными структурами. При обследовании носа в области центрального свода пальпаторно и рентгенологически нужно определить, где его костная, а где хрящевая составляющая. Это очень важно, поскольку при избыточной резекции костно-хрящевого горба и при значительном сближении костей носа после латеральной остеотомии можно получить коллапс внутреннего носового клапана. Нижняя треть носа имеет достаточно сложную анатомию. Она составляет наиболее проецируемую (выступающую) его часть при профильном рассмотрении. При обследовании кончика носа обычно обнаруживаются четыре так называемые "определяющие" точки, дающие особый характер отражения света. Их обязательно нужно найти. Эти точки расположены в виде ромба, состоящего из двух равносторонних треугольников с основанием около 8 мм, что соответствует расстоянию между куполами нижних латеральных хрящей. Вершину ромба образует переход надкончиковой зоны в спинку носа. Снизу этот ромб ограничен точкой между колумеллой и подкончиковой долькой. Совпадение данных точек создает наиболее благоприятное сочетание элементов кончика носа. Проекция (высота, или выступ) кончика носа определяется величиной, равной ширине основания крыльев носа. Пропорции носа исследуют не только в статических позициях, но и при мимических движениях, в частности, при улыбке. Известно, что у 62% пациентов мышца, опускающая перегородку носа, крепится своими волокнами к круговой мышце рта. При улыбке укорачивается верхняя губа и опускается кончик носа. Толщина и структура кожи закономерно влияют на результат ринопластики. Так, при толстой жирной коже в послеоперационном периоде следует в большей степени ожидать развития более выраженных отеков и рубцов, чем при тонком кожном покрове. Толщина подкожной клетчатки в области кончика носа может быть причиной недостаточной четкости контуров, если ее не обезжирить.
Ринопластика. Эстетический и фотографический анализВысокий эстетический результат можно получить, только если пропорции наружного носа находятся в соответствии с пропорциями лица. Сначала определяют характер прикуса. При выраженных краниофациальных деформациях правильно рассчитать идеальную форму носа представляется невозможным. Выявленные деформации лицевого скелета, такие как западение скул и области грушевидного отверстия, требуют отдельного обсуждения с пациентом. Также следует обратить особое внимание на деформации подбородка и контуров шеи, которые играют определяющую роль в формировании профиля.Компьютерный имидж позволяет хирургу в интерактивном общении с пациентом представитьте изменения во внешности, которые следует ожидать после выполнения ринопластики. В настоящее время цифровое фотографирование обеспечивает уникальные возможности быстроты исполнения, архивирования и обработки изображений. При подготовке имиджа цифровые фотографии пациента, выполненные с учетом требований стандартизации, копируют и монтируют по две на один имиджевый экран. Это необходимо для возможности сравнения с оригиналом тех изменений, которые внесены хирургом в прогноз результата операции. На современном рынке программных продуктов для пластической хирургии представлено достаточно много предложений. Многие годы мы пользуемся программой трансформации компьютерных изображений "Life Pix", которая прилагалась к оргтехнике фирмы "Epson". При выполнении имиджа хирург должен быть без излишнего оптимизма реалистичным, чтобы избежать разочарований пациента в послеоперационном периоде. Также следует помнить о том, что компьютерный имидж - это хирургический прогноз, составленный с учетом пожеланий пациента и объективных данных, полученных при его обследовании, а не будущая послеоперационная фотография. Поэтому распечатка имиджа, как правило, пациентам не выдается.
Ринопластика. Предоперационная консультацияОдной встречи с пациентом явно недостаточно для установления того контакта, который необходим для принятия взвешенного решения о выполнении операции ринопластики. Поэтому мы приглашаем пациента на вторую консультацию для оценки результатов клинических (лабораторных) и дополнительных методов исследования, а также для окончательного согласования компьютерного прогноза и плана операции. Здесь особенно важно, чтобы пациент участвовал в составлении плана лечения с обсуждением каждого этапа. Пациент также должен иметь возможность выбрать вариант хирургического лечения из ряда предлагаемых. На предоперационной консультации особо обращают внимание пациента на выявленные при обследовании асимметрии, деформации кончика и надкончикового возвышения, неровности спинки, перфорации перегородки. Все это отмечают и на предоперационных фотографиях. Сопоставление анатомических особенностей, особенностей мягкотканного покрова, хрящевой основы носа и того, как они, взаимодействуя между собой, определяют внешний вид носа, позволяет хирургу выбрать из арсенала хирургических приемов именно те методы, которые позволят выполнить необходимые модификации и обеспечить наиболее полное соответствие планируемому имиджу. Для каждого пациента план хирургического лечения выбирается строго индивидуально. Схожие деформации, например, кончика носа, могут требовать различных изменений в зависимости от взаимоотношения кончика носа и носа в целом, а также от пропорций лица.На второй консультации пациент получает полную информацию о возможных осложнениях уже не в целом, а применительно к конкретно выбранным объему и технике операции с соответствующими проблемами определенных донорских зон для хрящевых и других трансплантатов. Пациенту даются подробные ответы на все интересующие вопросы как медицинского, так и организационного и финансового характеров (стоимость лечения и варианты оплаты). После этого соответствующим персоналом офиса (клиники) оформляются все необходимые документы и окончательно согласовывается дата операции. В нашем Центре заключение договора с пациентом, заполнение формы "Информированного согласия" и других документов, в частности, визирование компьютерных имиджей, проводятся после 100% предоплаты операции за неделю до ее проведения. Утром в день операции хирург в очередной раз отвечает на вопросы пациента и членов его семьи, поэтапно разъясняя послеоперационные рекомендации.
ЗаключениеТаким образом, правильно проведенная консультация пациента во многом определяет результат самой ринопластики. Нельзя не согласиться с мнением R.L. Simons и J.E Gallo о том, что каждая ринопластика условно должна быть проделана хирургом как минимум 5 раз. Первый - при первом обращении пациента за консультацией. При этом определяют психическое состояние пациента и оценивают, каким образом можно ему помочь. Второй раз -при обсуждении предоперационных фотографий пациента. Третий раз - во время осмотра пациента непосредственно перед операцией. Четвертый раз приходится на само хирургическое вмешательство и пятый раз - это оценка отдаленных последствий ринопластики, когда хирург чаще всего полагает, что операцию можно было сделать лучше.В этой связи наш алгоритм планирования ринопластики представляется следующим образом:
Е. Пшeниcнoва, К. Пшeниcнoв, доктор медицинских наук Косметические проблемы: симптомы, диагноз, лечение, подробнее
Дополнительная информация: |
