 |
|
Диета ребенка при сахарном диабетеСахарный диабет относится к числу эндокринно-обменных заболеваний, при которых диетотерапия является одним из основных методов патогенетического лечения. Однако, в отличие от лечения взрослых больных, диета при сахарном диабете у детей редко остается единственным методом терапии. Это обусловлено тем, что у детей чаще имеет место инсулинозависимый тип диабета. Поэтому особенностью лечения диабета в детском возрасте является обязательное сочетание диеты с другим видом патогенетического лечения - инсулинотерапией.Сахарный диабет может проявиться в любом периоде детства и остается на всю жизнь. Естественно, что диетотерапия этого заболевания не должна значительно нарушать физиологические потребности ребенка в пищевых ингредиентах. Это правило необходимо соблюдать как для обеспечения потенции роста и развития ребенка, так и для поддержания на физиологическом уровне защитных сил организма в борьбе с возможной инфекцией. В связи с указанными положениями при составлении диеты ребенку, больному сахарным диабетом, необходимо соблюдать следующие основные принципы. 1. Диета должна иметь щадящий характер, учитывая сущность обменных нарушений при сахарном диабете у детей. Щажение (разгрузка) подразумевает уменьшение поступления углеводов и жиров. Углеводы в питании больного сахарным диабетом занимают особое место. Они являются основными носителями энергии. Углеводистые продукты содержат большое количество минеральных солей и витаминов. В то же время утилизация углеводов при сахарном диабете резко нарушена, но степень нарушения ее различна для разных углеводов. Поэтому, допуская в диете ребенка количество углеводов, близкое к физиологическим нормам, необходимо строго контролировать содержание так называемых полноценных углеводов, которые быстро всасываются в кишечнике и быстро увеличивают уровень глюкозы в сыворотке крови. К продуктам, содержащим полноценные углеводы, относятся в первую очередь сахар и все продукты питания с использованием сахара (варенье, кисели, компоты и т. п.), хлеб, особенно из пшеничной муки, макаронные изделия, крупы, особенно манная; из овощей- картофель, являющийся наиболее часто используемым в пищу продуктом; из фруктов - виноград и бананы. Все перечисленные продукты питания находятся в диете больного диабетом ребенка под строгим ежедневным контролем, а некоторые из них и полностью исключаются. Сахарный диабет у детей, особенно младшего возраста, часто имеет так называемый "лабильный" характер. Нарушения обмена, состояния гипер- и гипогликемии трудно контролируются даже очень строгим соблюдением всех правил терапии. В этих условиях оказывается необходимым полностью исключить сахар (в любом виде) из диеты ребенка. Без ущерба для роста и развития исключение сахара из диетического режима показано у подростков, у которых в основном заканчивается к этому периоду рост и дифференциация тканей организма. Исключение сахара из диеты ребенка должно быть обязательным на субклинических стадиях сахарного диабета. В этот период, когда уже имеют место метаболические нарушения диабетического характера, но клиника болезни еще не развилась, особенно необходимо соблюдение диеты, направленной на компенсацию нарушенного углеводного и жирового обмена. При этом еще не назначается лечение инсулином, и диета оказывается основным патогенетическим методом лечения (у некоторых больных возможно использование в этом периоде таблетированных гипогликемизирующих препаратов из группы сульфанилмочевины или бигуанидов). Полное исключение сахара из диеты ребенка необходимо также в начальном периоде манифестных форм сахарного диабета, протекающего с малой потребностью в инсулине (менее 1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела ребенка в сутки). Принцип щажения инсулярного аппарата поджелудочной железы в этот период болезни имеет особо важное значение. В то же время при декомпенсированных фазах сахарного диабета, протекающих с явлениями выраженного кетоза, необходимо сохранение сахара в диете ребенка до 50% от суточной нормы здоровых детей, что составляет около 25- 35 г. Это же количество сахара (иногда с заменой соответствующим количеством винограда как лечебного продукта) должно быть сохранено в диете детей, сахарный диабет у которых протекает с синдромом гепатомегалии, с нарушением функции печени или при сопутствующих диабету заболеваниях печени. В критических случаях при диабете сахар и глюкоза используются как патогенетическое средство в посткоматозном кетоацидотическом периоде или для лечения гипогликемических состояний. Принцип исключения сахара и продуктов, приготовленных на сахаре, должен соблюдаться у ребенка всю жизнь. Это вызывает определенные отрицательные эмоции и иногда затрудняет составление рациона питания. В связи с этим очень давно в питании больных сахарным диабетом использовался сахарин для коррекции вкуса продуктов. Однако таблетки сахарина могут использоваться лишь в виде добавления в чай или кофе и поэтому не нашли применения в детском возрасте. В последние годы в качестве заменителей сахара стали использоваться многоатомные спирты - ксилит и сорбит. Они выпускаются промышленностью как в чистом виде, так и в качестве заменителей сахара в некоторых пищевых продуктах (лимонады, конфеты, шоколад,, торты и печенье). Это дает возможность разнообразить ассортимент продуктов больных сахарным диабетом и не лишать детей их вкусовых привычек (любовь к сладкому), выработанных до заболевания. Необходимо подчеркнуть, что продукты, в которых глюкоза заменена ксилитом, нельзя считать полностью адаптированными для больных сахарным диабетом, так как по содержанию жира они (особенно шоколад, конфеты, торты и печенье) создают большую нагрузку на островковый аппарат поджелудочной железы. Жиры в диете больного диабетом должны использоваться в несколько меньшем количестве, чем в диете здорового ребенка. Это обусловливается значительными нарушениями жиро-липидного обмена при данном заболевании. Однако жиры обеспечивают высокую энергетическую продукцию и жирорастворимые витамины, необходимые для физиологических потребностей ребенка. В связи с этим при сахарном диабете рекомендуется использовать в диете в основном сливочное и растительное масло. Последнее может составлять до 50% суточного рациона, так как растительные масла благоприятно влияют на нарушенный при диабете спектр жирных кислот. При диабете, как, впрочем, и вообще в детском возрасте, не рекомендуется использование тугоплавких жиров (свиное, гусиное сало, жирные сорта баранины и др.). Общее количество жира в рационе больных сахарным диабетом должно составлять около 75% суточной потребности в жире здорового ребенка соответствующего возраста. Таким образом, практическая реализация принципа щажения островкового аппарата поджелудочной железы подразумевает исключение (у большинства больных) сахара и сахарсодержащих продуктов, винограда, бананов, макаронных изделий, уменьшение и строгий учет количества хлеба (булки), картофеля, и каш; количество в диете других овощей, содержащих преимущественно трудноусвояемые полисахариды, не является критичным и может не контролировать ся столь строго. Исключаются полностью и тугоплавкие жиры, ограничивается общее количество жира с обязательным соблюдением правильного соотношения между животными и растительными жирами. 2. Диета должна по возможности удовлетворять физиологические возрастные потребности ребенка для его правильного роста и развития. С учетом ограничений, диктуемых принципом щажения островкового аппарата, соответствие диеты физиологическим потребностям в первую очередь касается белков, витаминов, минеральных компонентов и калорийности. Потребность в белках должна полностью удовлетворяться у больных диабетом (от 2 до 3 г на 1 кг массы в сутки в зависимости от возраста) с учетом сохранения в питании не менее 50% животного белка. Учитывая необходимость пополнения липотропных веществ, в диете ребенка хорошо использовать молодое мясо, в том числе и нежирные сорта молодой баранины и свинины, относящиеся к липотропным продуктам. Некоторое уменьшение содержания жира в диете и субнормальные количества углеводов при сохранении белковой нагрузки приводят к изменению соотношения основных пищевых ингредиентов в рационе больных диабетом. Для дошкольников и младших школьников коэффициент корреляции Б:_Ж:У становится равным 1:0,8-0,9:3-3,5 (вместо 1:1:4 у здоровых детей этого возраста), для старших школьников и подростков - 1 : 0,7-0,8 : 3,5-4 (вместо 1:1: 5-6). Применение заменителей сахара (ксилит, сорбит) позволяет не только улучшить вкусовые качества пищи и ассортимент продуктов, но и приближает к нормальным величинам углеводную и калорийную ценность диеты больных сахарным диабетом. Сорбит в диете больных диабетом был впервые применен в 1919 г., ксилит используется с 1961 г. Ценность этих продуктов определяется тем, что заменители сахара представляют собой углевод, который, в отличие от глюкозы, не вызывает или почти не вызывает повышения гликемии и прием которого не сопровождается нежелательными побочными явлениями. В результате проведенных исследований оказалось, что сорбит и ксилит характеризуются значительно более медленным всасыванием, чем все известные углеводы. Это качество абсолютно необходимо больному сахарным диабетом. Быстрое всасывание в кишечнике, что особенно характерно для глюкозы, вызывает очень быстрое переполнение глюкозой организма больного, имеющего абсолютный или относительный недостаток инсулина. Глюкоза же является главным регулятором продукции инсулина, и при недостатке последнего пищевая гипергликемия усугубляет нарушенный обмен при сахарном диабете. При использовании ксилита и сорбита отмечено значительно менее выраженное увеличение содержания глюкозы в крови и соответственно менее выраженное повышение инсулина у здоровых лиц. Очень важным является также хорошо выраженный антикетогенный эффект заменителей сахара. В то же время замедленное всасывание полиспиртов (ксилита и сорбита) может вызвать осмотическую диарею у больных, но это наблюдается только при использовании больших доз заменителей сахара (более 30 г в день). В последние годы резко повысился интерес к возможности использования фруктозы как одного из подслащивающих веществ в диете больных сахарным диабетом. В отличие от других углеводных компонентов рациона фруктоза может достичь внутриклеточного метаболизма без вмешательства инсулина. Она быстро и почти полностью удаляется из крови системы воротной вены, где превращается в лактат или пируват и в гликоген. В результате после орального приема фруктозы концентрация глюкозы в крови повышается значительно медленнее и в гораздо меньшей степени, чем после приема эквивалентного количества глюкозы или углевода, превращающегося в глюкозу. Фруктоза, в отличие от глюкозы, галактозы и сахарозы, не обладает способностью высвобождать полипептидные гормоны кишечника, стимулирующие секрецию инсулина. Следует обратить внимание также и на тот факт, что фруктоза может способствовать ликвидации реактивной гипогликемии, наблюдаемой иногда после приема глюкозы или сахарозы и свойственной детям с лабильным течением сахарного диабета или в самом начальном периоде заболевания. Однако при отсутствии полной компенсации инсулиновой недостаточности прием фруктозы также может привести к нарушениям углеводного баланса, в связи с чем использование фруктозы у этой категории больных не должно быть бесконтрольным. На основании изложенного можно рекомендовать использование фруктозы в диете детей, больных сахарным диабетом, для подслащивания некоторых блюд в количестве, не превышающем 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Фруктоза содержится во многих фруктах и ягодах; особенно богаты фруктозой мед, свекла, морковь, репа, арбуз, дыня и др. Использование, в частности, меда в диете детей, диабет у которых сопровождается значительными нарушениями обмена, увеличением печени, представляется особенно показанным в количестве до 30 г в день. Следует, однако, подчеркнуть, что наряду с фруктозой мед содержит и глюкозу при соотношении этих углеводов 1:1. Поэтому рекомендации предпочтительного использования меда в диете больных сахарным диабетом не являются общепринятыми. Прием детьми, больными диабетом, фруктов и овощей (кроме винограда и бананов) в основном не ограничен, в связи с чем диета может быть достаточно, разнообразной. Исключение составляют лишь некоторые сорта яблок, груши, клубника, малина, арбузы и дыни, содержащие наибольшее количество легко всасывающихся углеводов. Можно рекомендовать матери попробовать фрукты и ягоды перед тем, как давать их больному диабетом ребенку; если они окажутся слишком сладкими, лучше отказаться от этих продуктов. Следует также осторожно относиться к использованию в пищу орехов, так как они содержат большое количество жира. 3. Число приемов пищи и распределение полноценных углеводов в течение дня должны соответствовать физиологическим ритмам питания ребенка и срокам действия применяемых препаратов инсулина. Иными словами, реализация этого принципа предусматривает строгое соблюдение режима питания и правильное (соответствующее времени наиболее активного действия получаемых больным препаратов инсулина) поступление углеводистых продуктов. Режим питания ребенка, больного сахарным диабетом, должен включать 5 (иногда 6) приемов пищи. Увеличение числа приемов пищи по сравнению с режимом здорового ребенка преследует несколько целей: во-первых, уменьшается количество пищи на каждый прием, а следовательно, и степень пищевой гипергликемии; во-вторых, частые приемы пищи больным ребенком (через каждые 2, 3 ч) предотвращают возможность гипогликемических состояний. Поскольку абсолютное большинство детей получает сочетанно препараты инсулина быстрого и пролонгированного в течение суток действия, оптимальным следует считать пяти-(шести-)разовое кормление с постепенным увеличением поступления углеводистых продуктов к середине дня (к обеду) и последующим снижением углеводной нагрузки к вечеру. Здесь необходимо, однако, подчеркнуть что часы приемов пищи и распределение углеводистых продуктов у каждого больного должны быть максимально индивидуализированы и соответствовать режиму дня родителей и ребенка, времени инъекции инсулина, потребностям в инсулине в течение суток и особенностям обмена у данного ребенка. Режим питания включает первый и второй завтраки, обед, полдник, первый и второй ужин. Дополнительные приемы пищи (второй завтрак и второй ужин) для предупреждения возможной гипогликемии обязательно должны содержать полноценные углеводы, а не представлять собой лишь дополнительное питание. Калорийность дополнительных завтраков и ужинов входит в расчет основных приемов пищи и составляет от 5 до 10% каждого. Основные приемы пищи по калорийности распределяются следующим образом - завтрак-30%, обед-40%, полдник-10% и ужин-20%. Из общей калорийности рациона питания 15-16% обеспечивается за счет белков, 24-30% -за счет жиров и 50-60%- за счет углеводов. Первый завтрак ребенок принимает обычно через 20-30 мин после инъекции инсулина, так как введение быстродействующих препаратов обеспечивает начальный эффект снижения уровня сахара крови уже к этому сроку (следует при этом учитывать индивидуальную чувствительность к инсулину у разных детей- при прочих равных условиях чем младше ребенок, тем быстрее "разворачивается" у него действие инсулина). Наибольшее гипогликемизирующее действие кристаллический инсулин оказывает через 2-5 ч после подкожного введения. Дополнительный прием углеводов (второй завтрак) через 2-3 ч после первого завтрака уменьшает возможность развития гипогликемии. Часы приема пищи у детей дошкольного возраста, не посещающих детские учреждения (при инъекции инсулина в 8.30), обычно распределяются следующим образом: 9.00 -первый завтрак; 11.00 (11.30)-второй завтрак; 13.00-обед- 16 30-17 00-полдник; 19.30-20.00- ужин (при необходимости в 21.00 назначается второй ужин). Для детей школьного возраста (и для дошкольников посещающих детские учреждения) первый завтрак должен быть отнесен на более ранние часы - 7.30-8.00 и соответственно несколько ранее второй завтрак -в 9.45-10.40 Детям старшего школьного возраста и подросткам можно разрешить иметь 2 дополнительных завтрака второй за счет калорийности обедав в связи с длительной школьной программой. На практике возможны отклонения от рекомендуемых часов приема углеводистых продуктов не более чем на 15-20 мин. Если нет возможности принять ПИШУ точно в назначенное время, то больного диабетом, получающего инсулин, лучше накормить на 15-20 мин раньше, чем на это же время задержаться. 4. Следует стремиться к тому, чтобы общее суточное количество углеводов в диете больного было постоянным и корригировалось как и содержание белков и жиров, массой тела и возрастом ребенка. Выполнение этого требования особенно необходимо при лабильном течении диабета свойственном детям и подросткам. Реализация принципа стабильного суточного поступления углеводов облегчается в ряде случаев заменой продуктов, исходя из их сравнительной углеводной ценности. На практике можно пользоваться соотношением, что 60 г крупы (гречневой, ячневой) по содержанию углеводов эквивалентны 75 г булки, или 100 г черного хлеба, или 200 г картофеля. При невозможности получить в назначенное время требуемый продукт больной может заменить его, произведя соответствующий пересчет, другим продуктом, сохранив необходимое общее количество углеводов. С этой же целью больным диабетом, получающим инсулин, рекомендуют всегда иметь при себе продукты, содержащие быстро всасывающиеся и легко усвояемые углеводы (сахар, конфеты), в качестве средств "неотложной помощи" для предупреждения возможных гипогликемических состояний. Более полное представление о возможных заменах продуктов по их углеводной, белковой и жировой ценности дает приводимый ниже перечень:
По содержанию углеводов 25 г черного хлеба или 20 г белого хлеба можно заменить: По содержанию белков 100 г мяса можно заменить: 120 г рыбы, 125 г творога, тремя яйцами. По содержанию жиров 100 г сливочного масла можно заменить 115 г свиного сала, 400 г сметаны, сливок. Кроме расчета содержания в диете основных ингредиентов пищи и калорийности, необходимо проводить расчет за сутки и сахарной ценности, которая определяется содержанием в пище всех углеводов и 50% белков. Учет сахарной ценности пищи необходим для определения углеводного баланса и толерантности к углеводам пищи у больного диабетом ребенка. Для суждения об углеводном балансе и толерантности к углеводам, кроме сахарной ценности пищи, необходимо определять суточную потерю сахара с мочой больного. Для этих целей используют так называемый глюкозурический профиль, который дает представление не только о количестве неусвоенных углеводов, но и о степени глюкозурии в различные периоды суток в соответствии с количеством принятых в то же время пищевых ингредиентов. На основании результатов учета питания и выведения сахара за сутки можно наметить пути коррекции лечения каждого больного. 5. Диета больного ребенка должна иметь соответствующую коррекцию в зависимости от фазы диабетического процесса и стадии развития болезни. Выше указывалось, что наиболее жесткие требования к диете (в плане "разгрузки" поджелудочной железы - исключение сахара и уменьшение легко усвояемых углеводов) предъявляются при субклинических стадиях сахарного диабета и в начальном периоде манифестного диабета. Развитие кетоацидотической декомпенсации диабета требует как некоторого уменьшения общей калорийности питания, так и резкого ограничения жира в диете детей. В этот период из рациона питания полностью исключаются сливочное масло, сыр, сметана; их нужно заменить продуктами, содержащими углеводы. На время кетоацидоза больного нужно обеспечить достаточным количеством полноценных углеводов (сахар, сладкие фрукты, хлеб, булка и картофель без ограничений). В тяжелом пре- или посткоматозном состоянии назначаются лишь овощные или фруктовые соки и пюре, кисели, содержащие углеводы, соли кальция и обладающие щелочной реакцией. Показано применение щелочных минеральных вод (типа боржоми). Постепенно (со второго дня посткоматозного состояния) назначается хлеб, с третьего дня - мясо; масло вводится только после исчезновения кетоза. При лечении гипогликемических состояний необходимо соблюдать определенную последовательность применения углеводистых продуктов, учитывая тяжесть гипогликемии и время развития ее. Если легкое гипогликемическое состояние возникает непосредственно за 15-20 мин до очередного приема пищи, то не следует вводить дополнительные углеводы, а нужно сразу покормить больного (начиная прием пищи с булки или хлеба, так как углеводы этих продуктов усваиваются быстрее и легче, чем углеводы каш, картофеля и т. д.). Если гипогликемия развивается между приемами пищи, больному следует дополнительно ввести углеводы. При наличии "предвестников" гипогликемии (чувство голода, слабость, жар, потливость) можно ограничиться одним - двумя кусками хлеба или булки (25-50 г). При более выраженных проявлениях гипогликемии (головная боль и головокружение, резкая бледность, парестезия, мышечная дрожь) необходимо дать сладкий теплый чай (2-3 чайные ложки сахара на стакан чая). Если больной близок к потере сознания, необходимо сразу назначить 100% сахарный сироп (2-3 чайные ложки). И, наконец, при развитии гипогликемического шока или комы эффект может быть получен только от струйного внутривенного введения концентрированного (20-40%) раствора глюкозы. Весьма важно знать, какое время необходимо и достаточно для выведения больного из состояния гипогликемии после проведения тех или иных лечебных мероприятий. Так, после приема хлеба или булки проявления гипогликемии должны ликвидироваться через 10-15 мин, после сладкого чая улучшение наступает через 5-7 мин, применение сахарного сиропа улучшает состояние больного через несколько минут, а при внутривенном введении глюкозы больной приходит в сознание "на острие иглы", т. е. непосредственно во время инъекции (если количество полученных углеводов оказалось достаточным). Учитывая быструю динамику гипогликемических состояний и возможные необратимые последствия тяжелой гипогликемии, при недостаточной эффективности принятых мер нужно сразу по истечении указанного времени повторить введение углеводов или ускорить их утилизацию, изменив путь введения. 6. Кулинарная обработка пищи должна соответствовать характеру имеющихся осложнений сахарного диабета или сопутствующих заболеваний. Так, при тяжелом кетоацидозе необходимо механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта больного, в связи с чем пища дается протертая, в виде пюре, исключаются всякие раздражающие продукты. Учитывая возможность сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, а также довольно частое поражение гастроэнтерологической системы, вызванное самим сахарным диабетом, следует рекомендовать более тщательную кулинарную обработку пищи. Желательно использовать для этих больных паровое приготовление пищи, умеренное количество продуктов, содержащих много клетчатки, подсушенный хлеб (не заменяя дневного рациона только ржаным хлебом!) и коррекцию секреторной и кислотообразующей функций желудка назначением соответствующей минеральной воды. Большое внимание при составлении диеты больному сахарным диабетом следует уделять введению в рацион продуктов, содержащих липотропные средства: это молоко, кефир, творог, рисовая и овсяная крупа, рыба, телятина и, как уже указывалось выше, некоторые сорта молодой свинины и баранины. Для детей раннего возраста (до 3 лет) рекомендуется индивидуальный расчет питания, для подростков - соответственно увеличивается содержание белка и других продуктов в зависимости от характера физического развития и трудовой деятельности. Учет питания больного диабетом ребенка должен контролироваться каждые 10-14 дней в условиях стационара и ежемесячно - при посещении врача-эндокринолога в амбулаторных условиях. При наблюдении за ребенком дома ему предписывается индивидуальный расчет питания в зависимости от возраста, массы тела и степени физической активности. Д-р мед. наук А.В. Мазурин Вопросы питания детей при заболеваниях, подробнее
Дополнительная информация: |
